Akillesjänne voi olla muidenkin kuin antiikin sotasankarien heikko kohta. Jänteen repeämien lisäksi se on tyypillinen rasitusvammojen uhri ja nimensä mukaisesti varsinkin juoksijoiden akilleen kantapää. Valitettavasti fyysisesti inaktiivisemmatkaan eivät niiltä säästy ja ylipaino onkin havaittu yhden systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella akillesjänteen tendinopatioiden riskitekijäksi (Franceschi ym. 2014). Alankomaissa teetetyn tutkimuksen perusteella yleisellä väestötasolla akillesjänteen tendinopatioita on havaittu ilmenevän 1,85:lla 1000:sta ihmisestä vuoden aikana, jolloin sen esiintyvyys on suurempaa kuin esimerkiksi tenniskyynärpään esiintyvyys (de Jonge ym. 2011).
Akillesjänteen tendinopatiat ovat yleisyydestään ja hienosta nimestään huolimatta varsin huonosti tunnettu diagnoosi. Niiden määritelmä perustuu pääasiassa kliiniseen oirekuvaan, johon kuuluu paikallinen akillesjänteen kipu ja turvotus sekä heikentynyt fyysinen toimintakyky (Plinsinga ym. 2015; Magnussen, Dunn & Thomson 2009). Kipuun liittyvästä tulehdusreaktiosta löytyy näkemyksiä puolesta ja vastaan, mutta yleinen näkemys tällä hetkellä näyttäisi kallistuvan siihen suuntaan, ettei akillesjänteen tendinopatiassa ole nähtävissä selkeitä tulehduksen merkkejä. Degeneratiivisia sidekudoksen muutoksia voi tosin olla, mutta lähteistä riippuen tällöin saatetaan tendinopatian sijaan puhua tendinoosista (Alfredson ym. 2014). Akillesjänteen tendinopatiaa pidetään joka tapauksessa tällä hetkellä enemmänkin degeneratiivisena kuin patologisena prosessina (Magnan ym. 2014; Andrawis-Puri, Flatow & Soslowsky 2015).
TENDINOPATIASSA ON TYYPILLISESTI DEGENERATIIVINEN VAURIO…
Akillesjänteen tendinopatioista on lähiaikoina julkaistu kaksi varsin mielenkiintoista tutkimusta. Tuoreemmassa de Jongen ym. (2015) tutkimuksessa pyrittiin selvittää, palautuuko akillesjänteen rakenne tendinopatiasta terveen akilles-jänteen kaltaiseksi eksentrisen harjoitteluohjelman ja PRP-injektion (Platelet Rich Plasma) jälkeen ja korreloiko tämä muutos oireiden ja toimintakyvyn kanssa. Viime vuonna Alfredson, Spang & Forsgren (2014) selvittivät molemminpuolisesta akillesjännetendinopatiasta kärsivien ihmisten oireiden ja toimintakyvyn muutoksia, kun kipeämpi akillesjänne hoidettiin operatiivisesti. Näissä tutkimuksissa erityisesti niiden asetelma herätti allekirjoittaneen mielenkiinnon. Tutkimuksia on tehty aikaisemminkin kehon rakenteiden, oireiden ja toimintakyvyn välisistä yhteyksistä, joista blogissammekin on jo puhuttu (esimerkiksi selän osalta). Harmittavasti monissa fysioterapia-alan tutkimuksissa on myös mitattu vain kipua ja toimintakykyä ja seurantaa ei ole tehty välttämättä siinä muuttujassa johon tutkittavalla interventiolla on pyritty vaikuttamaan (esimerkiksi voimaharjoittelu tai liikkuvuusharjoittelu). Ja mikäli on mitattu, niin ainakin selän osalta on huomattu, ettei oireiden ja toimintakyvyn muutokset korreloi voiman tai liikkuvuuden kehittymisen kanssa.
… MUTTA ONKO SE YHTEYDESSÄ KIPUUN JA TOIMINTAKYKYYN?
Molempien tutkimusten tulokset olivat myös varsin mielenkiintoiset ja saattavat yllättääkin joitain. De Jonge ym. (2015) havaitsi, että akillesjänteen tendinopatian rakenne palautui terveiden akillesjänteiden kaltaisiksi 24 viikon aikana 12 viikon mittaisella eksentrisellä harjoittelulla, mutta palautui poikkeavaksi 52 viikon jälkeen. Nämä muutokset ei kuitenkaan korreloinut oireiden tai toimintakyvyn kanssa. Alfredson, Spang & Forsgren (2014) taas huomasivat tutkimuksessaan, että oireet ja toimintakyky paranivat myös toisessa akilles-jänteessä, jota ei operoitu (ihmisillä joilla oli molemminpuolinen akilles-jänteen tendinopatia). Seuraavissa kappaleissa kuvaan tutkimusten kulkua tarkemmin niistä kiinnostuneille.
Akillesjänteen rakenteen palautuminen harjoittelemalla
De Jongen ym. (2015) tutkimus toteutettiin aikaisempaan akillesjännetutkimukseen osallistuneista osallistujista. Osallistujat satunnaistettiin joko PRP- tai plasebo-injektioryhmään. Ennen injektiota osallistujien akillesjänteet kuvattiin tietokoneavustetulla ultraäänellä, jonka jälkeen he saivat jomman kumman injektion. Myös injektion antajat olivat sokkoutettuja sen suhteen, kumman injektion he antoivat osallistujalle. Viikko injektion jälkeen osallistujat aloittivat venyttelyharjoittelun viikon ajaksi, jonka jälkeen he aloittivat 12 viikon pohkeiden korkean intensiteetin eksentrisen voimaharjoitteluohjelman. Harjoitusohjelman liikkeitä ei eritelty julkaisussa, mutta artikkelin perusteella osallistujia ohjeistettiin tekemään 180 toistoa päivittäin ja olemaan välittämättä kivusta. Neljän viikon harjoittelun jälkeen heitä rohkaistiin palaamaan liikuntaharrastuksiin. Osallistujien oireiden vakavuutta ja toimintakykyä seurattiin akillesjänteen tendinopatioita varten luodulla VISA-A-kyselylomakkeella alkumittausten lisäksi 6, 12, 24, 52 viikon jälkeen. Samassa yhteydessä toteutettiin ultraäänikuvaus aina kyselyn jälkeen.
Molemmin puolisen akillesjännetendinopatian hoitaminen toispuolisella operaatiolla
Alfredsonin ym. (2014) tutkimukseen osallistui 13 molemminpuolisesta akillesjänteen tendinopatiasta kärsivää ihmistä. Kaikki osallistujat olivat yrittäneet rauhoittaa oireitaan levolla (vähintään kolme kuukautta) ja kokeilleet eksentristä voimaharjoitteluohjelmaa näistä kuitenkaan tuloksia saamatta. Osallistujien jänteet kuvattiin ennen operaatiota ultraäänellä, jossa havaittiin kaikilla terveistä akillesjänteistä poikkeava rakenne. Kivun voimakkuutta sekä osallistujan tyytyväisyyttä hoitotoimenpiteeseen mitattiin molempia VAS-janalla. Operaatio tehtiin lopulta voimakkaammin oireilevaan akillesjänteeseen. Operaation jälkeen osallistujat saivat postoperatiiviset kuntoutusohjeet fyysisen aktiivisuuden suhteen sekä harjoittelun suhteen. Alkumittausten jälkeen oireita selvitettiin kuuden kuukauden kohdalla operoidusta akillesjänteestä ja kahdentoista kuukauden kohdalla molemmista akillesjänteistä.
Tutkimuksessa 11 osallistujaa 13:sta koki olevansa 97%:sesti tyytyväisiä operaation tulokseen kuusi kuukautta operaation jälkeen. Kipu oli vähentynyt VAS-asteikolla mitattuna keskimääräisestä 76:sta 7:ään. Näistä 11:stä osallistujasta viisi oli täysin tyytyväisiä 6-8 viikkoa operaation jälkeen, neljä 10-18 viikkoa operaation jälkeen ja kaksi 26 viikkoa operaation jälkeen. Keskimäärin 37 kuukautta operaation jälkeen 10 osallistujaa 13:sta oli täysin kivuttomia molempien akillesjänteiden suhteen aikaisemmin kivuliaissa aktiviteeteissaan. 11 osallistujaa olivat tässä vaiheessa myös täysin tyytyväisiä leikkaushoitoon molempien akillesjänteiden oireiden kannalta.
MITEN TULOKSIA VOIDAAN HYÖDYNTÄÄ JA MISTÄ NE KERTOVAT?
Molemmissa tutkimuksissa oli luonnollisesti heikkoutensa, jotka rajoittavat tulosten yleistettävyyttä. De Jongen ym. (2015) tutkimuksessa ei ollut lainkaan kontrolliryhmää, joten on vaikea sanoa kuinka paljon akillesjänteen rakenne, oireet ja toimintakyky olisivat ajan myötä muuttuneet ilman interventioita. Tutkimuksessa käytettyjä harjoitteita ei myöskään tutkimuksessa kuvattu tarkasti. Olisi myös ollut mielenkiintoista tietää, tapahtuiko akillesjänteiden rakenteessa muutoksia PRP-ryhmän ja plasebo-ryhmän välillä. Heidän välisistä eroista raportoitiin vain VISA-A-kyselylomakkeen osalta.
Alfredsonin ym. (2014) tutkimuksessa ei myöskään ollut verrokki- tai kontrolliryhmää, johon tuloksia olisi voinut verrata ja otos oli varsin pieni. Toki tutkimuksen idean perusteella tervettä akillesjännettä voidaan pitää ikään kuin “kontrolliryhmänä” jolle ei tehty interventiota. Tutkimuksessa ei myöskään ollut plasebo-leikkausryhmää, joka olisi voinut tuoda mielenkiintoisia eroja tuloksiin. Plasebo-leikkauksia on toteutettu aikaisemminkin, joista esimerkiksi Helsingin Sanomatkin uutisoi pari vuotta sitten. Allekirjoittaneen pisti pohtimaan myös se, tehtiinkö postoperatiiviset harjoitteet vain operoidulla jalalla vai molemmilla jaloilla ja miksi keskimääräisessä loppumittausajankohdassa oli niin suuri hajonta (16-67 kuukautta).
Nämä tulokset ovat linjassa aiheesta aikaisemmin tehdyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kanssa. Drew, Smith ja Littlewood (2012) totesivat tutkimuksessaan, että eksentrisen voimaharjoittelun hyödyt selittyvät todennäköisesti muilla (vielä tuntemattomilla mekanismeilla), kuin akillesjänteen rakenteen muutoksilla. Sekä de Jongen ym. (2015) ja Alfredsonin ym. (2014) tutkimuksessa pohdittiin keskushermoston herkistymisen merkitystä tulosten selittävänä tekijänä sekä perifeerisen hermoston toiminnallisia muutoksia pitkittyneen kivun johdosta. Keskushermoston herkistyminen aiheesta kaipaa kuitenkin vielä lisää tutkimustietoa ja esimerkiksi erään tuoreen tutkimuksen mukaan todettiin, ettei akilles-jänteen tendinopatiaan liity keskushermoston herkistymistä (Skinner ym. 2014). Plisinga ym. (2015) havaitsivat kyllä tendinopatioihin liittyvän keskushermoston herkistymistä, mutta katsauksessaan heillä ei ollut mukana yhtään akillesjänteen tendinopatiaan liittyvää tutkimusta ja kaikki tutkimukset olivat luonteeltaan poikkileikkaustutkimuksia, jolloin kausaliteettia ei pystytä todistamaan.
Loppukaneetteina nämä tutkimukset kuitenkin vahvistavat jo aikaisempaa tietoa siitä, että oireet, toimintakyky ja kehon rakenteet ovat erillisiä ilmiöitä, jotka eivät aina korreloi keskenään. De Jongen ym. (2015) tutkimus vahvistaa myös käsitystä siitä, että eksentrisestä voimaharjoittelusta on apua akillesjänteen tendinopatian oireiden lievittämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa. Tästä tutkimuksesta voidaan myös päätellä, ettei ultraäänikuvaus tuo välttämättä merkittävää lisäinformaatiota diagnosointiin ja valittavaan hoitotoimenpiteeseen, koska akilles-jänteen tendinopatian rakennemuutosten suuruus tai luonne ei ennustanut paranemista eikä korreloinut merkittävästi oireiden tai toimintakyvyn kanssa.
LÄHTEET
- Alfredson H, Spang C & Forsgren S. Unilateral surgical treatment for patients with midportion Achilles tendinopathy may result in bilateral recovery. British Journal of Sports Medicine 2014 Oct;48(19):1421-4.
- Andrawis-Puri N, Flatow EL & Soslowsky LJ. Tendon basic science: Development, Repair, Regeneration and Healing. Journal of Orthopedic Research: Official Publication of the Orthopedic Society 2015 Jun;33(6):780-4.
- De Jonge S, Weir A, Waarsing J & Verhaar J. The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: A prospective study. The American Journal of Sports Medicine 2015 Dec;43(12):2950-8.
- Drew B, Smith T & Littlewood C. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: A systematic review. British Journal of Sports Medicine 2012;0:1-8.
- Franceschi F, Papalia R, Paciotti M, Franceschetti E, Di Martino A, Maffulli N & Denaro V. Obesity as a risk factor for tendinopathy: A systematic review. International Journal of Endocrinology 2014;2014:670262.
- Lantto I, Heikkinen J, Flinkkilä T, Ohtonen P & Leppilahti J. Epidemiology of achilles tendon ruptures: Increasing incidence over a 33-year period. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015;25:e133-e138.
- Magnan B, Bondi M, Pierantoni S & Samaila E. The pathogenesis of Achilles tendinopathy: a systematic review. Foot and Ankle Surgery: Official Journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons 2014 Sep;20(3):154-9.
- Plisinga ML, Brink MS, Vicenzino B & Van Wilgen CP. Evidence of nervous system sensitization in commonly presenting and persistent tendinopathies: A systematic review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2015;45(11):864-875.
- Skinner IW, Debenham JR, Krumenacher SA, Bulsara MK & Wand BM. Chronic mid portion achilles tendinopathy is not associated with central sensitisation. Journal of the Physiotherapy Pain Association 2014(37):34-40.