Aikaisempi julkaisumme alaselkäkivun Käypä hoito-suosituksesta sai paljon hyvää palautetta ja vaikka niskakivun Käypä hoito-suositusten päivityksestä on jonkin verran aikaa, päätimme joka tapauksessa käsitellä sitä fysioterapeuttisten silmälasien läpi alaselkäkivun tapaan. Niskakivun Käypä hoito -suositusta ollaan päivitetty tammikuusta 2015 lähtien, joten lienee myös mahdollista, että jo lähitulevaisuudessa saadaan tähänkin asiaan uusi päivitetty suositus.
Esiintyvyys ja riskitekijät
Niskakivun esiintyvyydeksi on arvioitu 26% yli 30-vuotiailla miehillä ja ja 40% yli 30-vuotiailla naisilla. Nämä tiedot perustuvat jo melko vanhaan Terveys2000-tutkimukseen, mutta tarkasteltaessa tuoreempaa Terveys2011-julkaisua, huomataan ettei tilanne ole merkittävästi muuttunut viimeisen kymmenen vuoden aikana (miehillä 27% ja naisilla 41%) toisin kuin alaselkäkivun esiintyvyys, joka on lisääntynyt. Karkeasti arvioituna voidaan kuitenkin todeta niskakipua esiintyvän noin joka kolmannella sukupuolesta riippumatta.
Niskakivun riskitekijöiksi ilmoitetaan suosituksessa heti alkuun ”useat eri fyysiset riskitekijät”, näihin lukeutuu mm. kädet koholla tapahtuva työskentely sekä toistoa ja tarkkuutta vaativa työ. Muita Käypä hoito-suosituksen mainitsemia riskitekijöitä löytyy mm. Ariensin, van Mechelenin, Bongersin, Bouterin ja van der Walin (2000) tekemästä systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta, jossa todetaan, että staattisten työasentojen kesto sekä vartalon kierto- ja taivutusliikkeiden korkea määrä altistavat niskakivulle. Niskan eri asentojen osalta tutkimustiedon laadun todettiin olevan heikkolaatuista ja näyttö niskan eri taivutusasentojen vaikutuksesta niskakipuun on epäselvää. Lisäksi Käypä hoito -suosituksessa tuodaan esiin riskitekijöinä työilmapiirin, -tyytyväisyyden ja muiden psykososiaalisten tekijöiden vaikutus niskakipuihin. On toki huomioitava, että nämä tutkimukset ja Käypä hoito -suosituskin ovat jo melko vanhoja, joten päivitetty niskan käypä hoito-suositus tulee näyttämään, onko riskitekijöissä tapahtunut muutoksia. Nopealla tarkastelulla vaikuttaisi siltä, että psykososiaaliset sekä ympäristölliset ja työssä jaksamiseen liittyvät tekijät ovat tärkeitä yhdessä työasentoihin ja työssä tapahtuviin liikkeisiin liittyvien tekijöiden kanssa (esim. kädet koholla, niska etukumarassa tai pitkään istuen tapahtuva työskentely). Vastaavasti työtyytyväisyys ja sopiva itsemääräämisoikeus työssä sekä fyysinen aktiivisuus näyttäisivät olevan niskakivulta suojaavia tekijöitä. (Cagnie ym., 2007; Christensen ja Knardahl 2010).
Käypä hoito -suosituksen mukaan selkeää diagnoosia ei niskakivussa yleensä pystytä tekemään, mutta tämä ei kuitenkaan vaikuta suurimmaksi osaksi hoitotulokseen kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet ovat suljettu pois. Tilanne on hyvin samankaltainen kuin suurimmassa osassa alaselkäkipujakin, jotka luokitellaan pääasiassa epäspesifeiksi ja hyvänlaatuisiksi. Niskakivun kuvantamistutkimuksissa tulisi noudattaa samaa logiikkaa kuin alaselkäkivussakin eli kuvantamiselle tulee olla selkeät perusteet ja turhia rutiininomaisia kuvia tulee siis välttää. Lisäksi kaularangan kuvantamisessa löytyy paljon oireisiin liittymättömiä muutoksia, kuten kulumamuutoksia sekä välilevyvaurioitakin.
Niskakivun luokittelu
Käypä hoito -suosituksessa niska-hartiasairaudet luokitellaan seitsemään eri luokkaan, joiden mukaan niskakivun hoito jaotellaan erillisiin hoitosuosituksiin. Tässä artikkelissa avataan hoitosuosituksia lähinnä fysioterapian näkökulmasta. Käypä hoito -suositus jakaa niskakivut oireiden keston, kliinisen kuvan ja vammatyypin tai -mekanismin mukaan seuraaviin neljään eri ryhmään. Kolme ensimmäistä ryhmää jaetaan ajallisen keston perusteella akuuttiin (kesto alle 12 viikkoa) ja krooniseen (kesto yli 12 viikkoa) alaluokkaan.
- paikallinen niskakipu
- säteilevä niskakipu
- piiskaniskuvamma
- myelopatia
Edellä mainittujen lisäksi suosituksessa mainitaan viidentenä ryhmänä “Muut niskakivut” (mm. yleissairauksista, kasvaimista tai murtumien jälkitiloista johtuvat niskakivut), joka jää suosituksen ulkopuolelle.
Paikallisen niskakivun hoito
Akuutissa paikallisessa niskakivussa ei suositella käytettäväksi liike- tai liikuntahoitoja, koska niiden vaikuttavuudesta ei suosituksen mukaan ole tehty luotettavia vertailevia tutkimuksia, jotka osoittaisivat niistä olevan hyötyä. Akupunktiota, manipulaatio- ja mobilisaatiohoitoja ei suositella, koska laadukkaat tutkimukset niiden vaikuttavuudesta puuttuvat. Akuutin paikallisen niskakivun ennuste ja spontaani paranemistaipumus on yleensä hyvä ja tilanteessa suositellaan tavanomaisten arkitoimien jatkamista kivun sallimissa rajoissa. Edellä mainittu hyvä spontaani paranemistaipumus on yksi keskeinen tutkimuksellinen haaste akuuttien kiputilojen niin fysioterapeuttisten kuin muidenkin hoitomenetelmien vaikuttavuutta selvitettäessä. Suosituksen mukaan akuutin vaiheen hoito onkin kipulääkitys ja neuvonta, mutta kuitenkin on hyvä nostaa esiin, että Käypä hoito -suositus neuvoo puuttumaan kipua provosoiviin kuormituksellisiin tekijöihin jo akuutissa vaiheessa. Tässä fysioterapeutti lienee oikea asiantuntija? Akuutin vaiheen hoito-ohjeistuksen suhteen fysioterapeuttisten lasien läpi katsottuna toivoisi tapahtuvan muutosta hieman aktiivisempaan suuntaan hoitomenetelmien suhteen.
Kroonisessa paikallisessa niskakivussa fysioterapiassa käytettävien menetelmien tueksi löytyy selvimmin näyttöä. Etenkin lihasvoima ja – kestävyysharjoittelusta on kohtalaisen hyvää näyttöä kivun hoidossa ja toiminnan haitan vähentämisessä. Mobilisaation hyödyistä kivun hoitona ja toiminnan haitan vähentämiseksi on niukkaa tutkimusnäyttöä. Suosituksen mukaan on kohtalaista näyttöä siitä, että manipulaation vaikutus ei juurikaan eroaisi tulehduskipulääkkeistä, relaksanteista tai lääkärin antamasta hoidosta. Lisäksi Käypä hoito -suositus ottaa tässä vaiheessa kantaa manipulaatioon niskakivun hoitomuotona eikä sitä suositella vedoten lieviin haittavaikutuksiin ja harvinaisempiin, mutta vakavampiin haittavaikutuksiin. Kaularangan manipulaatiot ovatkin yksi kuuma puheenaihe edelleen ja varmaan sellaisina pysyvätkin juuri näiden potentiaalisten haittavaikutusten vuoksi. Vastikään aihetta sivuttiin hiukan Science Based Medicine-blogissa, jossa puhuttiin lapselle tehdystä vakavasta kaularangan manipulaation mahdollisesta sivuvaikutuksesta. On toki huomioitavaa, että Käypä Hoito -suositus on tehty työikäisille, mutta riskitekijät ovat samankaltaisia kuin tässäkin tapauksessa.
Yksittäistä hoitotoimenpidettä tärkeämpää tässäkin asiassa kuitenkin lienee potilaan perusteellinen tutkiminen ja sen pohjalta tehty oikean hoitolinjan valinta kaikki mahdolliset yleiset ja spesifit riskitekijät huomioiden. Kroonisesta niskakivusta kärsiville suositellaan aerobista liikuntaa (suosituksessa ei ole tarkemmin määritelty mitään tiettyjä liikuntamuotoja) samalla todeten, ettei sen vaikutusta ole tutkittu niskakipupotilailla. Aerobisen liikunnan suositteleminen oletettavasti perustuu myönteisiin vaikutuksiin kuten kivun lievittymiseen sekä useisiin erilaisiin terveydellisiin hyötyihin. Fysioterapeutit usein arvioivat ja ottavat kantaa erilaisiin työn- ja vapaa-ajan ergonomisiin tekijöihin. Kroonisessa niskakivussa suositellaan edellä mainittujen tekijöiden arviointia ja epäsuotuisten tekijöiden korjaamista, mutta sen tarkemmin suosituksen taustalla olevaa tutkimusnäytön tasoa ei mainita.
Mitä muuta Käypä hoito -suositus kertoo?
Monien fysioterapiassa krooniseen paikalliseen niskakipuun käytettävien hoitomenetelmien käytön tueksi ei suosituksen mukaan ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Näitä ovat muun muassa yksilöllisesti tai ryhmässä annettu ohjaus ja neuvonta (patient education), akupunktio, hieronta, fysikaaliset konehoidot (esim. TENS-sähköhoito), tukikaulurin käyttö sekä traktiohoidot. Myöskään paikallisen kroonisen niskakivun hoito kehonhallintamenetelmien (kuten pilates, jooga, Alexander-tekniikka) avulla ei ole kovinkaan paljon tutkittu aihealue, joten niiden vaikuttavuudesta ei ole tutkimusnäyttöä. Ohjauksen ja neuvonnan vaikuttavuutta arvioitaessa on syytä huomioida, että sen sisällöllä näyttäisi olevan suuri vaikutus siihen, että onko siitä hyötyä esimerkiksi kivun ja toiminnan haitan suhteen. Neuvonnalla, joka käsittää potilaan kipufysiologian ymmärryksen lisäämistä (pain neuroscience education) on viime vuosien tutkimuksissa (Louw ym. 2011) todettu olevan myönteisiä vaikutuksia kroonisissa tuki- ja liikuntaelin kiputilossa mm. kipujen voimakkuuteen.
Niskakivun hoito aktiivisen harjoittelun avulla on saanut lisää tuulta purjeisiin Käypä hoito- suosituksen (2009) julkaisemisen jälkeen. Grossin ja kumppaneiden tuoreessa (2015) systemaattisessa katsauksessa kartoitettiin harjoittelun vaikutuksia mekaaniseen niskakipuun. Katsauksen perusteella on kohtalaista näyttöä, että etenkin niskan ja hartiarenkaan alueelle sekä yläraajoihin kohdistuvalla voimaharjoittelulla on kroonista niskakipua lievittävä vaikutus. Sen sijaan esimerkiksi pelkästä niskan ja hartiarenkaan alueelle sekä yläraajoihin kohdistetusta venyttelystä ei näyttäisi olevan hyötyä kroonisen niskakivun hoitona. Saman systemaattisen katsauksen mukaan on myös niukkaa alustavaa tutkimusnäyttöä siitä, että kroonisessa niskaperäisessä päänsäryssä voidaan staattis-dynaamisella niska-hartiarenkaan alueen harjoittelulla saada aikaan kivun lievittymistä ja toimintakyvyn paranemista, jotka ovat havaittavissa myös pitkän ajan seurannassa. Niskakivun Käypähoito- suosituksessa (2009) ei käsitellä niskaperäisen päänsäryn tai – huimauksen erotusdiagnostiikkaa tai hoitoa.
Säteilevän niskakivun hoito
Akuutin säteilevän kivun hoitoon liittyen ei ole fysioterapian menetelmistä mainintaa. Krooniseen säteilevään kipuun liittyen todetaan, että sen hoidossa voidaan soveltaa paikallisen kroonisen niskakivun hoitosuosituksia. Lisäksi operatiiviseen hoitoon liittyen on niukkaa tutkimusnäyttöä siitä, että “hermojuuren vapautusleikkauksella (dekompressio) saavutettaneen nopeampaa oireiden lievittymistä, mutta vuoden seurannassa leikkaushoito ei liene vaikuttavampi kuin yksilöllinen fysioterapia kroonisessa radikulaarisessa niskakivussa”. Viime vuosinakin julkaistut tutkimukset (mm. Engquist ym., 2013) ovat vahvistaneet näyttöä siitä, ettei operatiivisella hoidolla välttämättä saavuteta merkittävää hyötyä pitkässä seurannassa pelkkään konservatiiviseen linjaan verrattuna. Tässä valossa onkin siis tärkeää, että operatiiviseen hoitoon päädyttäessä noudatetaan mahdollisimman suurta tarkkuutta potilasvalinnoissa.
Akuutin ja kroonisen piiskaniskuvamman sekä myelopatian hoitosuosituksissa ei ole mainintaa fysioterapian menetelmistä, mutta todetaan, että moniammatillinen kuntoutus voi vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä kroonisilla piiskaniskuvammapotilailla.
Mielenkiinnolla jäämme odottamaan, mitä niskakivun Käypä hoito- suosituksen päivitys tulevaisuudessa tuo tullessaan.
LÄHTEET:
- Ariens GAM, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM & van der Wal G. Physical risk factors for neck pain. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000;26(1): 7- 19
- Cagnie B, Danneels L, Van Tiggelen D, De Loose V, Cambier D: Individual and work related risk factors for neck pain among office workers: a cross sectional study. European Spine Journal. 2007. 16(5):679-686.
- Christensen JO, Knardahl S:Work and neck pain: a prospective study of psychological, social, and mechanical risk factors. Pain. 2010. 151(1):162-73.
- Engquist M, ym.: Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Cervical Radiculopathy: A Prospective, Randomized Study Comparing Surgery Plus Physiotherapy With Physiotherapy Alone With a 2-Year Follow-up. Spine. 2013. 38(20);1715-1722.
- Gross A, Kay TM, Paquin JP, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, Dupont G, Graham N, Burnie SJ, Gelley G, Goldsmith CH, Forget M, Hoving JL, Brønfort G, Santaguida PL, Cervical Overview Group. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1.
- Niskakivun Käypä hoito -suositus 2009
- Louw A, Diener I, Butler DS, Puentetedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(12):2041-56