Rakas syvä vatsalihas

Poikittainen vatsalihas, eli syvä vatsalihas ei ratkaissutkaan alaselkäkivun ongelmaa.

… Alaselkäkipu tässä. Yhteinen taipaleemme on kestänyt jo yli 20 vuotta. Muistankin elävästi, kuinka pitkäaikaiset ystäväni Paul Hodges ja Carolyn Richardson esittelivät meidät toisillemme (Hodges & Richardson, 1996; Hodges 1999). Ajansaatossa sait myös lempinimeä; TrA, syvä vatsalihas, poikittainen vatsalihas… Alkuhuuma ja suhteemme syveneminen oli nopeaa, vaikka EMG-mittarin sähkö välillämme olikin hitaasti syttyvää, mutta sillä oikeastaan erotuitkin aikaisemmista suhteistani. Ennen kuin itse huomasinkaan, julistivat monet ulkopuoliset meidät kuin luoduiksi toisillemme.

Tähän ajatukseen yhtyivät niin lääkärit kuin fysioterapeutitkin ja monen mielestä olit se kauan kaivattu ratkaisu yhteisiin ongelmiin. Täynnä uutuuden intoa lähdimme parantamaan kaikkien selkäkipuisten maailmaa, eikä fysioterapia ja alaselkäkipu enää koskaan olisi vailla vastauksia! Jotkut ovat sitä mieltä edelleenkin, mutta ajan myötä olen itse huomannut, kuinka kasvoimme eri suuntiin. En enää tarvinnutkaan sinua, sillä petit suuret lupaukset ja olit vaikeasti tunnusteltava ja hankalasti aktivoitava. Potilaat eivät tunteneet sinua tai huomanneet vaikutustasi. Eivätkä myöskään tutkijat (mm. Gubler ym., 2010; Mannion ym., 2012; Brooks ym., 2012; Smith ym., 2014). Bloggaajaystävänikin alkoivat epäillä sinua ja kirjoittivatkin aiheesta muutama vuosi sitten. Oletko sittenkin vain nigerialaiskirje, etkä tosirakkaus, kuten aluksi väitit?

Mistä kaikki alkoi?

Syvä vatsalihas (TrA, transversus abdominis, poikittainen vatsalihas), tapasimme vuonna 1996, kun Hodges ja Richardson tarkastelivat toimintaasi 15 alaselkäkipuisen ja 15 kivuttoman verrokkihenkilön osalta yläraajan liikkeen aikana. Kuten varmasti muistat, mittaus tehtiin neula-EMG:llä ja innostus oli valtaisaa, kun mittarit näyttivät kaikkiin yläraajan liikesuuntiin aktivoitumisesi olevan myöhässä. Tosin myöhemmin havaittiin, että tuo aktivoitumisviive voikin olla riippuvainen liikesuunnasta (Allison ym., 2008). Tämän jälkeen Paul Hodges julkaisi tietosanakirjan verran erilaisia tutkimuksia toiminnastasi ja äkkiä korrelaatiosta tuli kausaliteettia. Ympärillesi syntyi kokonainen elinkeino lähes yhdessä yössä, kun tämä oletettu toimintahäiriö liitettiin milloin mihinkin ja kaikkien harjoitusten tärkeyttä perusteltiin “syvien lihasten aktivoinnilla” ja kuinka ”tällä poikittainen vatsalihas aktivoituu”. Syvien lihasten harjoittelu näyttikin toimivan etenkin heillä, joilla aktivoituminen oli eniten häiriintynyttä (Ferreira ym., 2010).

Syvä vatsalihas, eli transversus abdominis, tunnetaan myös nimellä poikittainen vatsalihas. (Kuva: modified by Uwe Gille [Public domain], via Wikimedia Commons)

Ensimmäiset rypyt rakkaudessamme

Tätä mullistavaa ensitapaamista seurasi vuosikausia kestänyt harjoittelun aikakausi vatsan jännittämisen sekä sisään vetämisen puitteissa. Hiljalleen aloin kuitenkin epäilemään toimintaasi ja merkitystäsi. Tämä johtui siitä, että toisinaan muutokset alaselkäkipuisten toimintakyvyssä tai aktiivisuudessa eivät olleet kliinisesti merkittäviä tai liittyneet kivun vähentymiseen verratessa passiiviseen lumehoitoon (Costa ym., 2009). Mutta ehkä eniten siksi, että Gubler ym. (2010) päätyivät tarkkailemaan toimintaasi uudestaan, ja jäit rysän päältä kiinni. Aktivoitumisessasi ei ehkä ollutkaan mitään pielessä! Myös Selkow kavereineen (2017) tutki, muttei havainnut eroa aktivoitumisessa alaselkäkipuisten ja kivuttomien välillä, joskin harjoittelun havaittiin parantavan toimintaasi – tähän meidän on kuitenkin syytä palata jäljempänä.

Jälkikäteen voidaan vain arvailla, ärsyttikö EMG-testin neula toimintaasi vai vaikuttiko kohtuullisen pieni otanta ensimmäisiin tuloksiin? Sillä siinä missä Hodges ja Richardson tutkivat 30:a henkilöä invasiivisella neula-EMG-mittarilla, ja tarkkailivat Gubler ym., 96:ä henkilöä (48 selkäkipuista ja 48 kivutonta) ultraäänikuvantamisella, joka on non-invasiivinen. Sen sijaan, että vatsalihasten aktivoituminen olisi ollut myöhässä, eivät Gubler kumppaneineen havainneet mitään eroa kivuliaiden ja kivuttomien henkilöiden lihastoiminnan välillä. Kaiken lisäksi osalla alaselkäkipuisista koehenkilöistä saatoitkin aktivoitua jopa aikaisemmin.

Jos taas unohdamme yläraajan liikkeet, ja mietimme toimintaa alaraajan liikkeiden aikana. Muistatko mitä välillämme tapahtui Brasilian lomallamme? Tapasimme Rafael Pinton kavereineen vuonna 2011 ja he halusivat tutustua sinuun ultraäänilaitteen kanssa. Tutkiessaan toimintaasi alaselkäkipuisten ja kivuttomien välillä eri asennoissa he eivät havainneet eroa ryhmien välillä. Jäit taas kiinni huijaamisesta ja oloni oli todella petetty!

Lopun alkua syvien lihasten harjoittelututkimuksista

Alkuhuuma välillämme oli jo murentunut ja tuo eroosio vain kiihtyi kun vuorollaan Koumantakis ym., (2005); Usgaard-Tøndel ym., (2010); Mannion ym., (2012) ja Macedo ym., (2012) eivät havainneet paljon mainostettua vaikutusta harjoittelustasi. Heidän tekemissään tutkimuksissa kohdennetulla harjoittelulla ei ollutkaan muuta harjoittelua enempää vaikutusta kipuun tai toimintakykyyn. Myöskään aktivoitumisesi ei muuttunut enempää yleisellä harjoittelulla kuin varta vasten kohdennetullakaan harjoittelulla. Viimeisimmästä esimerkkinä Brooks ym., (2012) joidenka tutkimuksessa aktivoitumisesi parani kohdennetulla harjoittelulla ja pyöräilyllä yhtä paljon. Liekö tuo yllätys, koska harjoitusten aikana ei alaselkäkipuiset ole yhtään huonompia aktivoimaan syviä lihaksia kuin kivuttomatkaan (Gorbet ym., 2010; Pulkovski ym., 2012).

Lupasit siis paljon, mutta lopulta et tarjonnut mitään uutta tai antanut minulle niitä keinoja, joita tarvitsin. Jotta en kuitenkaan olisi liian negatiivinen, täytyy huomauttaa, että tutkimuksissa spesifistä syvien lihasten motorisen kontrollin harjoittelusta on havaittu apua, mutta samalla pitää huomauttaa, ettei kehitys ole parempaa, kuin mistä tahansa muustakaan harjoittelusta.

Esimerkiksi Koumantakis ym., (2005) havaitsivat, että selkäkipuisten toimintakyky paranee lyhyellä aikavälillä jopa enemmän jos he eivät tee syviin vatsalihaksiin kohdistuvia harjoituksia yleisen harjoittelun lisäksi vaan vain pelkkää yleistä treeniä. Sitten jos katsotaan niin vaikkapa Mannion ym. (2012) huomasivat, etteivät kliiniset tulokset liity ns. feed-forward aktivoitumiseen taikka potilaan kykyyn/kyvyttömyyteen aktivoida syviä vatsalihaksia. Macedo ym., (2012) taasen tekivät tutkimuksen jossa 172:sta selkäkipuisesta koehenkilöstä puolet sai spesifiä TrA:n harjoittelua ja puolet yleiset harjoitteluohjeet ja CFT-tyylisen intervention. Heidän löydöksensä mukaan harjoittelun tyylillä ei ollut merkitystä kivun ja toimintakyvyn kehittymisessä. Usgaard-Tøndel ym., (2010) taasen päättelivät datastaan, että motorisen kontrollin harjoitteet vuoksesi eivät ole Redcord-harjoittelua tai yleistä lihasvoimaharjoittelua tehokkaampia selkäkivun, toimintakyvyn, liikkuvuuden tai pelko-välttämiskäyttäysymisen osalta.

Onko syvien vatsalihasten aktivaatioharjoittelusta oikeasti hyötyä, tai enemmän hyötyä kuin muusta harjoittelusta? Tuoko poikittainen vatsalihas kivuttomuuden?
(Kuva: alvoi, CC0)

Poikittainen vatsalihas ja viimeinen niitti

Vielä kun näistä tutkimuksista kelataan pari vuotta eteenpäin, niin kaksi systemaattista kirjallisuuskatsausta vahvistivat entisestään tuntemuksiani siitä, ettemme olleetkaan mikään kohtalon yhteensaattama unelmapari (Smith ym., 2014; Wong ym., 2014). Olitkin kuin mikä tahansa lihas ja mikä tahansa harjoite ja avioeromme harkinta-ajan loppu alkoi häämöttämään. Smith ja hänen kaverinsa nimittäin tarkastelivat tutkimuksia, joissa syvien vatsa- ja selkälihasten (tranversus abdominis ja multifidus) harjoittelua verrattiin muuhun yleis- tai lihasharjoitteluun.

Kokonaisuudessaan harjoittelun havaittiin olevan hyödyllistä, mutta vaikka pientä tendenssiä stabilisaatioharjoitusten suuntaan havaittiinkin, ei lopulta mikään harjoitusmuoto ollut kliinisesti toistaan parempaa. Toisin kuin kovin usein fysioterapiassa, tästä aiheesta löytyy Smithin ja kumppaneiden mukaan hyvälaatuisia tutkimuksia ja paljonkin ja loppukaneettinaan he päätyvät todella harvoin nähtyyn lausahdukseen, ettei asiaa pidä enää tutkia lisää. Wong ja kumppanit (2014) tutkivat liittyvätkö muutokset toiminnassasi alaselkäkivun paranemiseen ja he havaitsivat että näin ei ole. Ja jos vielä lisää kaivellaan, näyttää jopa siltä, että keskivartalon lihasten jännittämisestä on saattanut olla jopa haittaa (Hodges ym., 2009), sillä tutkimuksien mukaan selkäkipuiset jännittävät lihaksiaan kivuttomia henkilöitä enemmän (Geisser ym., 2004; Dankaerts ym., 2009). Tämä tosin on tiedetty jo aika pitkään… (Kravitz. ym., 1981).

Harjoittaako oikeasti kaikki niin mainostettu treeni ”erityisesti syviä lihaksia”, vai voisiko niissä tulla paljon harjoitusta muullekin lihaksistolle kuin erityisesti niille syville tai poikittaiselle vatsalihakselle?
(Kuva: runwaypilates.com [CC CY 2.0])

Jäähyväiset

Syvä vatsalihas, olit aikasi uutuus ja valovoimainen viehätys, mutta minun on nyt aika siirtyä eteenpäin. Mullistit harjoittelua ja edelleenkin käytännössä kaikkia harjoituksia ja treenimuotoja mainostetaan sillä, että ne treenaavat syviä lihaksia (ja tavallaan tottahan se on, ei aktiviteettisi mihinkään häviä missään harjoituksessa). Tästä kaikesta synnytit kokonaisen bisneksen syvien lihasten harjoittelua, mutta sopii kysyä, millä perustein? Aktiivisuudestasi voidaan ehkä olla montaakin mieltä, mutta harjoittamisestasi ei minulle ole muuta treeniä enempää apua.

Kaikkiaan voidaan sanoa, että 2010-2012 oli suhteemme tulevaisuuden kannalta hyvin kriittinen ajanjakso, mutta kaikesta näytöstä huolimatta suhteemme tekohengitys on jatkunut tähän päivään saakka. Ei kuitenkaan enää. Pyrin pitämään tämän jäähyväiskirjeen mahdollisimman selkeänä ja näyttöön perustuen osoittaa miksi paikkasi ei ole enää yleisesti kaikkien selkäkipuisten fysioterapiahuoneessa, vaan mieluummin pilates-salilla, jos sielläkään. Olet ehkä löytänyt jo uuden kodin inkontinenssin parista, jossa saatat muodostaa hyvän liiton ko-kontraktiossa lantionpohjan lihasten kanssa, muttet sielläkään yksiksesi (Bø ym, 2009; Tajiri ym., 2014).

Parhain terveisin,

Alaselkäkipu

LÄHTEET:

• Allison, G. T., Morris, S. L., & Lay, B. (2008). Feedforward responses of transversus abdominis are directionally specific and act asymmetrically: implications for core stability theories. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 38(5), 228-237.
• Brooks, C., Kennedy, S., & Marshall, P. W. (2012). Specific trunk and general exercise elicit similar changes in anticipatory postural adjustments in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine, 37(25), E1543-E1550.
• Bø, K., Mørkved, S., Frawley, H., & Sherburn, M. (2009). Evidence for benefit of transversus abdominis training alone or in combination with pelvic floor muscle training to treat female urinary incontinence: a systematic review. Neurourology and urodynamics, 28(5), 368-373.
• Costa, L. O., Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Herbert, R. D., Refshauge, K. M., … & Jennings, M. D. (2009). Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Physical therapy, 89(12), 1275-1286.
• Dankaerts, W., O’Sullivan, P., Burnett, A., Straker, L., Davey, P., & Gupta, R. (2009). Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model. Spine, 34(15), 1610-1618.
• Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., Refshauge, K., Herbert, R. D., & Hodges, P. W. (2010). Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine, bjsports61515.
• Geisser, M. E., Haig, A. J., Wallbom, A. S., & Wiggert, E. A. (2004). Pain-related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain. The Clinical journal of pain, 20(2), 61-69.
• Gorbet, N., Selkow, N. M., Hart, J. M., & Saliba, S. (2010). No difference in transverse abdominis activation ratio between healthy and asymptomatic low back pain patients during therapeutic exercise. Rehabilitation research and practice, 2010.
• Gubler, D., Mannion, A. F., Schenk, P., Gorelick, M., Helbling, D., Gerber, H., … & Sprott, H. (2010). Ultrasound tissue Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in patients with chronic low back pain. Spine, 35(16), 1506-1513.
• Hodges PW & Richardson CA. Inefficient Muscular Stabilization of the Lumbar Spine Associated with Low Back Pain. A Motor Control Evaluation of Transversus Abdominis. Spine 1996 15;21(22):2640-2650.
• Hodges, P. W. (1999). Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability?. Manual therapy, 4(2), 74-86.
• Hodges, P., van den Hoorn, W., Dawson, A., & Cholewicki, J. (2009). Changes in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. Journal of biomechanics, 42(1), 61-66.
• Koumantakis, G. A., Watson, P. J., & Oldham, J. A. (2005). Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Physical therapy, 85(3), 209-225.
• Kravitz, E., Moore, M. E., & Glaros, A. (1981). Paralumbar muscle activity in chronic low back pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 62(4), 172-176.
• Macedo, L. G., Latimer, J., Maher, C. G., Hodges, P. W., McAuley, J. H., Nicholas, M. K., … & Stafford, R. (2012). Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Physical therapy, 92(3), 363-377.
• Mannion, A. F., Caporaso, F., Pulkovski, N., & Sprott, H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European Spine Journal, 21(7), 1301-1310.
• O’sullivan, P. (2011). It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Online first. Paper publish: Br J Sports Med 2012;46:224–227.
• Pinto, R. Z., Ferreira, P. H., Franco, M. R., Ferreira, M. C., Ferreira, M. L., Teixeira-Salmela, L. F., … & Maher, C. (2011). The effect of lumbar posture on abdominal muscle thickness during an isometric leg task in people with and without non-specific low back pain. Manual therapy, 16(6), 578-584.
• Pulkovski, N., Mannion, A. F., Caporaso, F., Toma, V., Gubler, D., Helbling, D., & Sprott, H. (2012). Ultrasound assessment of transversus abdominis muscle contraction ratio during abdominal hollowing: a useful tool to distinguish between patients with chronic low back pain and healthy controls?. European Spine Journal, 21(6), 750-759.
• Selkow, N. M., Eck, M. R., & Rivas, S. (2017). TRANSVERSUS ABDOMINIS ACTIVATION AND TIMING IMPROVES FOLLOWING CORE STABILITY TRAINING: A RANDOMIZED TRIAL. International journal of sports physical therapy, 12(7), 1048.
• Smith, B. E., Littlewood, C., & May, S. (2014). An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders, 15(1), 416.
• Tajiri, K., Huo, M., & Maruyama, H. (2014). Effects of co-contraction of both transverse abdominal muscle and pelvic floor muscle exercises for stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. Journal of physical therapy science, 26(8), 1161-1163.
• Unsgaard-Tøndel, M., Fladmark, A. M., Salvesen, Ø., & Vasseljen, O. (2010). Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Physical therapy, 90(10), 1426-1440.
• Wong, A. Y., Parent, E. C., Funabashi, M., & Kawchuk, G. N. (2014). Do changes in transversus abdominis and lumbar multifidus during conservative treatment explain changes in clinical outcomes related to nonspecific low back pain? A systematic review. The Journal of Pain, 15(4), 377-e1.