”Don’t panic” ja jatka liikkumista! Voitaisiinko esimerkiksi kroonisen alaselkäkivun ennaltaehkäisy kiteyttää näinkin yksinkertaisesti? (Kuva: geralt. CC0 Public Domain)
Kroonisen kivun (kuten vaikkapa krooninen alaselkäkipu) alkulähteille sukeltaminen voi olla hyödyllistä kenelle tahansa kivun kanssa painiskelevalle, mutta etenkin terveydenhuollossa tietyt riskitekijät on hyvä osata tunnistaa. Krooninen alaselkäkipu on maailmanlaajuinen taloudellinen ja lääketieteellinen riesa ja lähteestä riippuen noin 5-15%:lla selkäkipu etenee krooniseksi. Krooninen alaselkäkipu tarkoittaa pakaralinjan ja kylkikaarien väliin paikantuvaa kipua ja epämukavuuden tunnetta, jota on kestänyt yli 12 viikkoa (Airaksinen ym., 2006). Aina jakoa akuuttiin ja krooniseen kipuun ei voida tehdä täysin mustavalkoisesti pelkästään ajan perusteella, sillä tämä ei kuvaa selkäkivun usein aaltoilevaa luonnetta. Edellisessä kirjoituksessa selkäkivulle altistavista tekijöistä tuotiin esiin joitain kuvantamisella havaittavia riskitekijöitä, mutta myös monet muut seikat voivat johtaa kivun kroonistumiseen. Kivun kroonistumiseen vaikuttavat psykososiaaliset tekijät eivät ole mitenkään rajoittuneita pelkästään alaselkään, vaan esimerkiksi ns. “keltaisten lippujen” merkitys minkä tahansa kiputilan kroonistumisessa on yleisesti hyväksytty (mm. Balagué ym., 2012; Nicholas ym., 2011).
Voiko krooninen alaselkäkipu varoittaa tulostaan?
Alaselkäkivun osalta ja myös kroonisen alaselkäkivun riskitekijöistä merkittävin lienee aiempi selkäkipu. Muuten riskitekijöihin voitaneen laskea mm. psykologiset, henkisesti kuormittavat riskitekijät ja etenkin geeniperimä. Raskas tai paljon toistoja sisältävä työ (esim. tärinä, nostaminen, kierrot jne…) on yleisesti hyväksytty riskitekijä (Alaselkäkipu; Käypä hoito -suositus, 2015), mutta saattaa olla, että sen vaikutus onkin luultua vähäisempää (Balagué ym., 2012). Uusimpien tutkimusten perusteella myös fyysisen aktiivisuuden/kuormituksen luonteella ja määrällä on vaikutusta alaselkäkivun esiintyvyyteen (Hübscher ym., 2014). Kaikkeen ei voida terveydenhuollossa vaikuttaa, sillä harva voi tehdä aiempaa selkäkipua olemattomaksi tai valita uudestaan vanhempiaan, mutta tietyt riskitekijät on erityisen hyvä tunnistaa, sillä niihin voimme jopa välillä puuttua. Niin kutsutut “keltaiset liput” kuvaavat selkäkivun yhteydessä mainittuja henkisiä ominaisuuksia ja riskitekijöitä. Lippuja on olemassa erivärisiä ja keskeisimmät lippuihin liittyvät tekijät ovat esimerkiksi;
- Suhteettomat asenteet ja uskomukset selkäkipua kohtaan (esimerkiksi että se on vaarallista, vakavasti vammauttavaa, korkea uskomus passiivisiin hoitoihin eikä uskoa aktiiviseen osallistumiseen)
- Haitallinen kipukäyttäytyminen (kuten kivun pelko ja sen aiheuttama välttävä käyttäytyminen)
- Työhön liittyvä tyytymättömyys ja usko työnteon vaarallisuudesta
- Henkiset ongelmat ja/tai sairaudet (masentuneisuus, stressi, jännittyneisyys, alakuloisuus, sosiaalinen eristäytyminen)
- Ylihuolehtiva perhe tai vastaavasti myös riittävän tuen puute
- Useisiin eri hoitoihin tai useille eri vastaanottajille hakeutuminen sekä useat epäonnistuneet (monesti lyhytkaikaiset) hoitokokeilut
- Valitukset, oikeudenkäynnit ja korvausten hakeminen
(koottu lähteistä: Nicholas ym., 2011; Alaselkäkipu: Käypä hoito -suositus, 2015)
Kroonistumiselle ominaista on sen moniulotteinen, biopsykososiaalinen, luonne, jolloin pelkästään orgaaniset ja rakenteelliset syyt eivät enää riitä selittämään miksi henkilö tuntee edelleen kipua. Kivun jatkuessa pitempään se muuttuu pikkuhiljaa rakenteellisesta ja mekaanisesta (nosiseptiivisesta) kivusta enemmän kognitiiviseksi (eli ajatuksiin, tietoisuuteen) ja ympäröivistä tekijöistä riippuvaiseksi kivuksi, jolla on enemmän sentraalisia keskushermostoon liittyviä piirteitä. Toisin sanoen, vamman laajuudella, sen aiheuttamalla rajoittuneisuudella ja kivulla ei ole yksiselitteistä kausaalista syy-seuraus suhdetta. Krooninen alaselkäkipu ei muodosta tähän poikkeusta ja kivun kokemiseen vaikuttavatkin voimakkaasti uskomukset, psykofysiologiset tekijät ja kipukäyttäytyminen, joiden yhteisvaikutuksesta aiheutuu kivun seuraamukset (Vlayen & Vancleef, 2007). Nämä ajatukset myötäilevät suurelta osin myös Louis Giffordin “Mature Organism Model” -kipumallia.
Ärsykkeen/kudosvaurion jälkeen kivun kokemiseen ja siitä johtuviin seuraamuksiin, esimerkiksi kivun ja toiminnanhäiriön voimakkuuteen vaikuttaa useampi eri tekijä. Kuvio muokattu lähteestä: Vlaeyen & Vancleef 2007.
Pelko-välttämiskäyttäytyminen kroonisen alaselkäkivun riskinä?
Kognitiivis-behavioraalisesta näkökulmasta yksi keskeinen risteyskohta kipupotilaan kohdalla on hänen tapansa kohdata kipu ja hänen reaktionsa kipuun. Krooninen alaselkäkipu toimii tässä hyvänä esimerkkinä. Niin kutsuttu pelko-välttämiskäyttäytyminen (eli fear-avoidance behaviour) ja sen pohjalta luotu malli pyrkii yksinkertaistamaan tai ainakin selkiyttämään kipuun liittyvien reaktioiden välistä suhdetta.
Ensimmäinen etappi kivuliaan tapahtuman jälkeen on arvio siitä, kuinka vaarallista tuo kipu on ja miten siihen tulisi reagoida. Pelko-välttämismallin mukaan ne, joilla ei ole pelkoa lähtevät paranemaan kun taas he, joilla voidaan havaita kivun pelkoa tai kivun katastrofointia voi olla edessään kivikkoinen tie. Kivun katastrofointi yleisesti lisää kivun voimakkuutta, johon liittyen kipua tai sen alkuperää ei usein ymmärretä. Tämä voi aiheuttaa avuttomuutta, huolta ja lisätä kivulle annettua huomiota. Kivun katastrofointi saattaa liittyä myös yleiseen negatiiviseen asenteeseen, joka voi olla tunnistettavissa potilaasta ja haastatteluvaiheessa.
Katastrofoinnin ohella pelko-välttämiskäyttäytymistä saattaa vahvistaa mm. virheellinen luulo siitä, että liikkuminen on aiheuttanut vamman ja näin ollen myös kivun. Tällaisessa tilanteessa saatetaan ajatella että liikkumisen tai tiettyjen liikkeiden välttämisen avulla voidaan hallita kipua tai estää sen paheneminen. Vähitellen liikkumisen välttely kivun hallinnan nimissä voi muodostua suoranaiseksi liikkumisen peloksi, eli kinesiofobiaksi. Kinesiofobia on yhdistetty mm. alentuneeseen toimintakyvyn tunteeseen, sairastumisen tai kroonistumisen riskiin ja ammatilliseen kyvyttömyyteen. Liikkumisen pelkoon liittyen haastattelimme jokin aika sitten Petteri Kohoa hänen aiheeseen liittyvän väitöskirjan pohjalta, linkki tästä. (Vlaeyen & Vancleef, 2007; Leeuw ym., 2007)
Kuten jo varmaan huomaattekin, ovat niin kutsutut kognitiiviset tekijät suuressa merkityksessä kivun kokemisen ja hallinnan sekä sitä kautta myös kroonistumisen osalta. Kivulle annettava huomio on varsinkin akuutissa kivussa täysin normaali ja hyödyllinen reaktio kehoa uhkaavan vaaran tai vaurion aiheutuessa, mutta kipu ei saisi muuttua primääriksi havainnoksi. Mikäli kivusta ja sen havainnoinnista tulee liian suuri osa ihmisen arkea muuttuu se elämää rajoittavaksi ja keskeyttäväksi. Kivun kroonistumisen ehkäisemiseksi kipu ei saa viedä liian suurta osaa henkilön havainnoista ja päivittäisistä askareista, sillä jatkuessaan liian pitkälle kivun huomiointi lisää kipuun ja sen laukaisijoihin kohdistuvaa herkkyyttä, aiheuttaen liiallista välttelyä kipua aiheuttaville tapahtumille (tätä ilmiötä kutsutaan hypervigilenssiksi, suomennettuna olkoon se vaikka liiallista “valveutuneisuutta” tai “herättäytyneisyyttä”, tässä yhteydessä kivulle). Jotta krooninen alaselkäkipu saa noidankehänsä, aiheuttaa kivun jatkuminen lisää siihen kohdistuvaa huomiota, joka taas lisää herkistymistä, katastrofointia, pelkoa sekä välttämistä ja saattaa johtaa uusiin ja uusiin hoitoyrityksiin edellisten ollessa tehottomia. Mikäli nämäkään hoitoyritykset eivät tuota tulosta, alkaa mysteeri kivun ympärillä kasvaa, mikä saattaa jälleen lisätä katastrofisaatiota kivun ympärillä koska “mikähän minua vaivaa, sen on pakko olla vakavaa kun ei mikään auta……” Loppujen lopuksi pelko-välttämiskäyttäytyminen saattaa aiheuttaa passiivisuutta, liikkumattomuutta sekä alentunutta toimintakykyä ja jopa masennusta. (Vlaeyen & Vancleef, 2007; Leeuw ym., 2007)
Pelko-välttämiskäyttäytymisen malli (muokattu lähteistä: Leeuw ym., 2007; Vlaeyen & Vancleef 2007).
Krooninen alaselkäkipu voi osaksi kehittyä myös muiden avustuksella
Aktiviteetteja vältteleväksi ja pelokkaaksi muuttunut oirekäyttäytyminen on siis yksi keskeinen etappi. On tärkeää tiedostaa, että välttämällä kaikkea tai suurta osaa aktiviteeteista vältellään samalla sekä vaarallisia että myöskin vaarattomia liikkeitä ja aktiviteetteja. Kipu- ja oirekäyttäytymiseen voivat myös vaikuttaa kotiolot, jolloin kivulle saatetaan antaa joko liikaa tai liian vähän huomiota/merkitystä. Erityisen merkittäväksi tämä nousee tilanteissa, joissa vaikkapa alaselkäkipuinen pärjäisi vallan mainiosti itsekin kivun kanssa, mutta saakin turhaa apua. Perimmiltään kipupotilas tarvitsee oikeanlaista tukea, eli toisin sanoen liika tai liian vähäinen tuki ja huomioiminen lisäävät muuttunutta kipukäyttäytymistä kun taas sopiva tuki vähentää tätä, mistä syystä puolisot tai muut lähimmäiset voidaan ottaa mukaan aktiiviseksi osaksi kuntoutumista.
Terveydenhuoltoalan ammattilaisilla on myös oma roolinsa tässä prosessissa ja potilaalle annettu viesti voi vaikuttaa joko positiivisesti tai negatiivisesti hänen käsitykseensä omasta tilanteestaan. Positiivinen viesti voi tukea toipumista vähentämällä katastrofointia ja tukemalla esimerkiksi pystyvyyden tunnetta. Kommunikaation kääntöpuolella ovat taasen terveydenhuollon ammattilaisten puheet “kulumista”, “luhistumisista”, “rappeumista” jne… jotka taasen voivat lisätä vauhtia kohti kroonistumista lisäämällä uhkaa ja vaaran tunnetta, sekä katastrofisaatiota, mikä oireiluun liittyy. Tätä jälkimmäistä kutsutaan nocebo-ilmiöksi. (Benz ym., 2013)
Psykofysiologiset tekijät ja niiden vaikutukset elimistössä
Stressi, henkisesti rasittavat muut tapahtumat, pelko jne… vaikuttavat elimistöön laukaisemalla ”taistele tai pakene”-reaktion, jolloin keho reagoi mm. nostamalla sykettä, hengitystiheyttä ja lihasten jännittyneisyyttä. Tämän ohella myös kipu saattaa lisätä lihasten jännittyneisyyttä suojellakseen aluetta lisävammoilta, mutta samalla tämä jännittyneisyys heikentää lihasten aineenvaihduntaa ja ennen kaikkea hapensaantia, mistä seuraa lisää kipua kyseiselle alueelle. Yllä keskustelluilla mekanismeilla sekä erityisesti kivulle herkistymisen ja oppimisen ansiosta (ks. malli täältä) kipua voidaan kokea vielä, vaikka pitkittynyt lihastensio saadaan purettua.
Yhteenveto
Ihmisen tapa kohdata kipu, suhtautuminen kivun tunteeseen ja käsitys sen vaarallisuudesta on olennainen osa kivun kroonistumisprosessia. Kivun katastrofointi sekä liikkumisen ja kivun pelko johtavat hypervigilenssiin kivun ja sen laukaisijoiden suhteen. Tämä taasen johtaa välttelevään ja pakenevaan kipukäyttäytymiseen.
Kipuun liittyvän pelon vähentyminen selkäkivun hallinnassa on olennainen osa kroonisten selkäpotilaiden kuntoutusprosessia ja akuutissa vaiheessa pelon ja huolen vähentämisellä voidaan ehkäistä kivun kroonistumista. Koska epäspesifissä kroonisessa kivussa ongelma on usein biopsykososiaalinen, tulee myös kuntoutuksen vastata näitä tarpeita. Yksi päätavoite voi olla esimerkiksi vähentää pelkoa. Työkaluina tässä voidaan käyttää esimerkiksi;
- keskustelua, jolla pyritään vakuuttamaan potilas tilanteen ja liikkumisen vaarattomuudesta,
- potilaan opettamista ja informointia siitä, että hänen pelkonsa kipua kohtaan on suhteetonta (jos se siis tosissaan on suhteetonta) sekä auttaa potilasta itse suhtautumaan kipuun asiana, joka heidän kontrollissaan
Yhtenä työvälineenä tässä voidaan käyttää asteittaista ja/tai hallittua altistusta erilaisille kuormille ja aktiviteeteille, joiden avulla rikotaan uskomuksia kivun ja liikkumisen välillä. Fysioterapeuttien kannattaa muistaa, että myös ”normaali terapeuttinen harjoittelu” on osaltaan tätä, vaikkakaan sillä ei suoraan pyritä vaikuttamaan kivun pelkoon selkeästi kognitiivis-behavioraalisessa viitekehyksessä.
LÄHTEET:
- Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, Hildebrandt T, Klaber-Moffett J. Kovacs F, Mannion A, Reis S, Staal J, Ursin H, Zanoli G: European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006:15 Suppl 2; 192-300.
- Alaselkäkipu (online). Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. www.kaypahoito.fi.
- Balagué F, Mannion AF, Pellisé F & Cedraschi C: Non-specific low back pain. The Lancet. 2012; 379: 482-91.
- Benz LN, Flynn TW: Placebo, Nocebo, and Expectations: Leveraging Positive Outcomes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013. 43(7): 439-441.
- Hübscher M, Ferreira ML, Junqueira DR, Refshauge KM, Maher CG, Hopper JL & Ferreira PH: Heavy domestic, but not recreational, physical activity is associated with low back pain: Australian Twin low BACK pain (AUTBACK) study. Eur Spine J. 2014;23(10):2083-9.
- Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K & Vlaeyen JWS: The Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal of Behavioral Medicine. 2007: 30(1): 77-94.
- Nicholas MK, Linton SJ, Watson P & Main CJ: Early Identification and Management of Psychological Risk Factors (”Yellow Flags”) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Physical Therapy. 2011: 91(5):737-53.
- Vlaeyen JWS & Vancleef LMG: Behavioural analysis, fear of movement/(re)injury, and cognitive-behavioural management of chronic low back pain. Teoksessa “Movement, stability & lumbopelvic pain – integration of research and therapy” toim. Vleeming ym., 2007. Chruchill Livingstone.