Jalkojen pituusero, huono ryhti, selän kuluma ja rappeuma, välilevyn madaltuma, olkapäässä on kalkkia, notkoselkä, suoraselkäisyys… Nämä lienevät sananparsia joihin hyvin usein törmää vastaanotolla kun potilaat kertovat omaa historiaansa tai mitä heille on aikaisemmin tarjottu vaivojen mahdolliseksi syyksi. On kuitenkin hyvä tietää, että ne ovat hyvin yleisiä, ellei jopa säännönmukaisia löydöksiä, joita kuvantamisen ja tutkimisen avulla voidaan löytää. Seuraava kysymys pitäisikin olla, “miten paljon merkitystä näillä löydöksillä on?” Osa näistä löydöksistä on täysin normaaleja ajan mukanaan tuomia muutoksia, joiden merkityksestä otetaan tässä kirjoituksessa selvää muutaman esimerkin avulla. Lienee hyvä vielä mainita, että nyt aihetta käsitellään rajatusti ja artikkelissa käydään esimerkinomaisesti läpi valikoituja tutkimuksia kipuun liittyvistä ja liittymättömistä löydöksistä tilanteissa, joissa useimmiten kipu on alkanut hiljalleen ilman selkeää tapaturmaa ja siihen liittyvää kudosvauriota. Tämä artikkeli ei siis mitenkään edusta täydellistä kattausta hyvin laajasta ja paljon keskustelua herättävästä aiheesta.
Rappeuma ja kuluma ovat varsin yleisiä
Vaikka kuluma, pullistuma, rappeuma ja notko- sekä suoraselkäisyys on hyvin usein liitetty kipuun, ajoittain hyvin voimakkaastikin, niitä löytyy tavallisesti myös täysin kivuttomilta (katso tästä yhteenvetoa). Kuten edellä jo ehdittiin mainita kyseessä on pitkälti täysin normaalit poikkeamat ryhdissä tai ikääntymiseen liittyvät muutokset eikä kenenkään selkäkipuisen pidä niiden olemassaoloa pelästyä. Tämän (ja aiemman) artikkelin pääviesti kivusta kärsiville sekä muuten siitä kiinnostuneille on, että nykyisellään esitetty tutkimusnäyttö tukee vahvasti ajatusta siitä, etteivät pienet ja välillä suuremmatkin normaalista poikkeavat rakenteelliset löydökset automaattisesti johda kipuun. Tämän lisäksi australialainen alaselkäkivun tutkija Peter O’Sullivan esitteli keväällä Suomessa tutkimuslöydöksiä, joissa alaselkäkivun esiintyvyys pysyy kutakuinkin samalla tasolla kaiken ikäisillä, mutta kulumien esiintyvyys nousee vuosien karttuessa (ilman vastaavaa kasvua alaselkäkivun esiintyvyydessä) (O’Sullivan 2016).
Kun asiaa tarkastellaan ylläolevan tiedon valossa, ei liene yllättävää, että alaselän magneettikuvissa (MRI) havaittujen muutosten avulla on kovin vaikeaa myöskään ennustaa tulevaa alaselkäkipua eikä kyseistä aihetta olla juurikaan edes tutkittu. Se mitä ollaan tutkittu vaikuttaa myös melkoiselta sillisalaatilta eikä selkeitä yhteyksiä tai varsinkaan ennusteita tällä hetkellä kivuttomilla henkilöillä havaittujen rakenteellisten muutosten ja tulevan alaselkäkivun välille voida tarjota. (Steffens ym., 2014). Osaltaan tähän epäselvyyteen vaikuttaa kirjava tutkimusten laatu ja useat toisistaan poikkeavat tulokset vuosien varrelta. Tästä yhtenä esimerkkinä Paul Hodgesin kesäkuussa mainitsema, kohta jo 20-vuotta vanha tutkimus, jonka mukaan alaselkäkivun mahdollisuus tulevaisuudessa saattaa olla olla kohonnut, jos henkilö omaa kulumaa (“odds ratio 1,2 – 3,3”). Toisaalta, kyseisessä katsauksessa todetaan myös selkeästi ettei rakenteellisten löydösten ja alaselkäkivun välille voida vetää syy-seuraussuhdetta ja parhaassakin tapauksessa yhteys on kovin heikko. (van Tulder ym., 1997)
Alaraajojen pituusero ja polvien kuvantamislöydöksiä urheilijoilla
Yllä olevat esimerkit keskittyvät enemmänkin selkäkipuun, mutta kyllä alaraajojen ja esimerkiksi olkapäänkin osalta löytyy paljon esimerkkejä siitä, etteivät rakenteelliset muutokset automaattisesti ole kipupotilaan tuomiona. Selän kulumien ynnä muiden lisäksi usein kuulee puhuttavan alaraajojen pituuseron olevan mahdollinen kroonisen alaselän tai muun kivun syy, mutta onko asia näin? Aiheesta on ristiriitaista tietoa (Rannisto ym., 2015), mutta vaikuttaisi siltä ettei ainakaan automaattista korrelaatiota näiden ilmiöiden välillä ole. Esimerkiksi vuonna 1984 tehdyssä ja huippuarvostetussa Lancet-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä alaselkäkivun ja alaraajojen pituuseron välillä (Grundy ja Roberts, 1984). Toisaalta taas kohtalaisen tuore suomalaistutkimus havaitsi, että alaraajojen yli 6mm pituusero oli yhteydessä alaselkäkipuun niillä henkilöillä, joiden työ koostui pääosin seisomisesta (Rannisto ym., 2015). Istumatyöntekijöillä taasen vastaavaa korrelaatiota ei löydetty ja lisäksi on hyvä huomioida, ettei korrelaatio tarkoita kausaliteettia.
Polven osalta ollaan havaittu, että nivelkierukan repeämät ovat varsin yleisiä ja että niistä lähtöisin olevien kipuoireiden kliininen tutkiminen voi olla hyvin haastavaa. Polven nivelkierukasta lähtöisin olevaa oiretta ei saada läheskään aina esiin, vaikka vikaa löytyisikin kuvauksissa. (Deshpande ym., 2016) Lisäksi polvista puheen ollen… Jo jokin aika sitten pieni otos oireettomista NBA-pelaajista paljasti, että epänormaaliksi luokiteltavat löydökset MRI-kuvissa eivät välttämättä liity kipuun lainkaan. Koska kyseessä on NBA-pelaajilla tehty tutkimus, voisi ajatella, ettei kyseisistä löydöksistä myöskään ole ollut suurta toiminnallista haittaa kyseisille henkilöille laji ja etenkin liigan taso huomioiden. Tutkimuksessa 28:sta kivuttomasta polvesta ainoastaan kolme oli luokiteltavissa MRI-kuvan perusteella “normaaleiksi”. (Walzcak ym., 2008).
Mitkä rakenteelliset löydökset liittyvät kipuun?
Jos alaraajojen pituusero voi liittyä tai olla liittymättä selkäkipuun, kuluma ja rappeuma on “normaalia” eivätkä sinällään kivun syitä eikä pullistumat tai polven nivelkierukkavammatkaan aina oireile, niin mitkä rakenteelliset löydökset sitten liittyvät kipuun? Itseasiassa monetkin, mutta usein tilannetta tulee harkita tapauskohtaisesti useampi tekijä huomioiden. Tämän vuoksi yleispätevää pelkästään rakenteelliseen tautiluokitukseen perustuvaa tarkkaa ennustetta tai lausuntoa ei usein voida antaa. Aika ajoin tulee luettua tutkimuksia, jotka muokkaavat ja lisäävät omaa tietämystä kipua aiheuttavista löydöksistä ja seuraavana esittelen näistä nyt muutaman.
Olkapää on yksi niistä kehon osa-alueista, joista hyvin usein löytyy yhtä jos toistakin normaalista poikkeavaksi luokiteltavaa. Muun muassa olkapään kalkkikertymät ovat tavallisia myös terveillä, mutta mikäli kalkki olkapäässä on riittävän suuri (yli 1,5cm pituudeltaan), on sen havaittu olevan selkeästi yhteydessä olkapääkipuun (Louwerens ym., 2015). Tuossa tutkimuksessa havaittiin myös, että olkapääkipuisilta henkilöiltä löydetään selvästi terveitä useimmin kaiken kokoisia kalkkikertymiä, joskin Louwerensin ryhmän saamat tulokset poikkesivat aiemmista yläkanttiin. Tämän tutkimuksen perusteella ei siis kuitenkaan sovi ajatella että kaikki kalkki aiheuttaa olkapääkipua, vaan vain riittävän suuri.
Entäs jos kuitenkin se selän rappeuma…?
Aiemmin totesimme ettei alaselkäkivun ilmaantumista varsinkaan oireettomilla voida ennustaa kuvantamisen avulla, mutta voitaisiinko alaselkäkivun uusiutumista jotenkin ennustaa? Hancock ym. (2015) tarkastelivat tutkimuksessaan sitä, että löytyykö alaselkäkipupotilaiden joukosta joitain yhdistäviä riskitekijöitä alaselkäkivun uusiutumisen osalta. Kaikista heidän tarkastelemistaan tekijöistä välilevyn vähintään keskivaikea rappeuma, alaselkäkipujaksojen aiempi määrä ja MRI-kuvassa näkyvä välilevlyvaurioon viittaava ns. “high intensity zone” näyttivät mahdollisesti olevan olennaisia ja tärkeitä tekijöitä lisäämään alaselkäkivun uusiutumisen riskiä. Selkein yhteys oli kuitenkin tässä tutkimuksessa alaselkäkipuepisodien määrällä, jossa useampi episodi ennusti aina todennäköisemmin uutta alaselkäkipujakosa. Erityiseen riskiryhmään kuuluivat ne henkilöt, joilta MRI-kuvassa löytyi keskivaikeaa degeneraatiota, “high-intensity zone” ja historiasta vähintään kaksi alaselkäkipu episodia. Tutkijat kuitenkin painottivat liian pelottelevan viestin välttämiseksi, ettei näistä riskitekijöistä huolimatta kuitenkaan läheskään kaikille potilaista ilmaantunut uutta alaselkäkipua seurantajakson aikana. Usein kuvantamiseen liittyviä tutkimuksia ollaan tehty aikuisilla, mutta nuorien alaselkäkipuihin liittyen suomalaisen Jani Takatalon (2015) tuore väitöskirja tarjoaa lisää ajateltavaa. Nuorilla, 16-21 -vuotiailla henkilöillä, alaselkäkipu on yleisempää jos heillä löytyy MRI-kuvassa vaikea-asteinen rappeuma tai välilevyn pullistuma.
Alaselkäkivun osalta kuitenkin selvästi merkittävin ja uusin tuulahdus “kivun syyn metsästyksessä” on ehdottomasti MRI-kuvissa näkyvät niin kutsutut modic-muutokset. Modic-muutokset jaetaan ryhmiin 1, 2 ja 3 ja ne ovat nikamissa sekä niiden päätelevyissä näkyviä turvotusmuutoksia, joihin usein liittyy esimerkiksi tulehdusta ja välilevyn kulumista. Näistä Modic 1 -muutos on selvästi liitoksissa alaselkäkipuun ja sitä voidaan pitää alaselkäkivun aiheuttajana, mutta muutoksen edetessä Modic 2 -muutokseksi tuo yhteys häviää eikä Modic 2 -muutokset enää ole liitoksissa kipuun. (Järvinen ym., 2015 ja Steffens ym., 2014).
MRI-kuvilla voidaan selkärangan Modic-muutosten lisäksi havaita myös muiden luu- ja rustokudosten muutoksia. Niveliin ja etenkin nivelrustoihin liittyvistä löydöksistä kliinikon on hyvä osata huomioida luunalainen turvotus (subkrondraalinen ödeema), rustovaurio tai varsinkin subkondraalinen kysta kivun mahdollisena selittäjänä. Näiden kystien osalta aivan täyttä yhteisymmärrystä niiden synnystä tai roolista suhteessa kipuun ei ole, mutta usein niiden katsotaan johtuvan vamman aiheuttamasta iskusta luukudokselle, jonka paraneminen syystä tai toisesta hidastuu taikka estyy kokonaan. Myös täysin ilman vammaa itsestään syntyviä rustovaurioita on tavattu. Rustovaurion ja kystan osalta oireen luonteen ja alueen sopiessa potilaan nykytilaan voi etenkin painoa kantavalla nivelpinnalla esiintyvällä (MRI:llä todetulla) kystalla voi olla suurikin merkitys oireisiin ja etenkin niiden paranemista koskeviin ennusteisiin. (van Dijk ym., 2010; Audrey ym., 2014).
Tasapainoilua kudosten ja kivun ymmärtämisen välillä
Kivun ja kudosvaurion tai rakenteellisten löydösten yhteys on usein selkeämpi akuuteissa kivuissa ja etenkin traumojen jälkeen. Pääsääntö onkin, että mitä kauemman vammasta tai kivun alkamisesta on kulunut aikaa, sitä vähemmän kudosten tilanne yksistään kipuun vaikuttaa. Kliinikon on hyvin olennaista muistaa tasapainoilla monipuolisesti kaikkien vaihtoehtojen välillä ja tiedostaa että usein kivun taustalla voi olla tai olla alun alkaen ollut jonkinasteinen rakenteellinen tai toiminnallinen häiriö. Usein siis nämä “mekaanisiksi” tai “biologisiksi” tituleeratut syyt voivat olla yksi osatekijä suuremmassa sopassa, mutta eivät kuitenkaan aina se pääsyyllinen. Hyvä esimerkki tästä on amputaation jälkeisen aavesäryn (eli särky, joka tunnetaan amputoidussa kädessä) aiheuttaman kivun katoaminen kyseistä raajaa hermottavien selkärangan läheisyydessä sijaitsevien hermojuurten osan puudutuksella (Vaso ym., 2014). Tällaisessa tilanteessa pääsyy ei voi olla kudosvaurio, koska kyseistä kehonosaa ei ole, mutta pelkät keskushermoston herkistymiseen liittyvät tekijätkään eivät ilmiötä selitä, sillä se hävisi (joskin vain hetkellisesti) perifeerisen rakenteen, eli tässä tapauksessa hermon, puudutuksella.
Yhteenvetoa
Kipu muodostaa suuren taakan yhteiskunnalle ja sen hoitamiseen sekä tutkimiseen kohdennetaan koko ajan enemmän resursseja. Samalla myös kivun mahdollisia syitä etsitään sekä kudoksista, vamma-alueilta että myös keskus- ja ääreishermostosta. Nykyään tunnetaan monia aiemmin kivun lähteiksi ajateltuja “vammoja”, jotka kuitenkin on osoitettu tarkemmissa tutkimuksissa täysin normaaleiksi löydöksiksi. Toisaalta, tämä on tarkentanut diagnostiikkaa ja hoitointerventioita, mutta myös ajoittain lisännyt epäselvyyttä aiheen ympärillä kun samankaltaisia löydöksiä, ellei jopa täysin samoja, voidaan toisissa tutkimuksissa pitää “kivun syinä” ja toisissa taas ei. Näistä yksi esimerkki vaikkapa yllä jo mainittu välilevyn high intensity zone (Liu ym., 2014). Tästä johtuen vastaanottavalta lääkäriltä, fysioterapeutilta tai vaikkapa hierojalta vaaditaan ajoittain paljon pelisilmää suhteuttaa potilaasta oleva tieto hänen ongelmaansa.
LÄHTEET:
- Audrey, H. X., Abd Razak, H. R. B., & Andrew, T. H. C.: The Truth Behind Subchondral Cysts in Osteoarthritis of the Knee. The Open Orthopaedics Journal, 2014. 8, 7–10.
- Deshpande BR, Losina E, Smith SR, Martin SD, Wright RJ, Katz JN: Association of MRI findings and expert diagnosis of symptomatic meniscal tear among middle-aged and older adults with knee pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016. 17:154
- Grundy PF, Roberts CJ: Does unequal leg length cause back pain? A case control study. Lancet. 1984;2:256–8.
- Hancock MJ, Maher CM, Petocz P, Lin CW, Steffens D, Luque-Suarez A, Magnussen JS: Risk factors for a recurrence of low back pain. Spine J. 2015. 15(11):2360-8.
- Järvinen J, Karppinen J, Niinimäki J, Haapea M, Grönblad M, Luoma K, ym.: Association between changes in lumbar modic changes and low back symptoms over a two-year period. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:98.
- Liu C, Cai HX, Zhang JF, Ma JJ, Lu YJ, Fan SW. Quantitative estimation of the high-intensity zone in the lumbar spine : comparison between the symptomatic and asymptomatic population. Spine J. 2014;14:391–396.
- Louwerens JK, Sierevelt IN, van Hove RP, van den Bekerom MP, van Noort A: Prevalence of calcific deposits within the rotator cuff tendons in adults with and without subacromial pain syndrome: clinical and radiologic analysis of 1219 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24:1588–1593.
- O’Sullivan P: Managing low-back pain. Koulutusseminaari. Levi. 10.-12.4.2016.
- Rannisto S, Okuloff A, Uitti J, Paananen M, Rannisto P-H, Malmivaara A, Karppinen J: Leg-length discrepancy is associated with low back pain among those who must stand while working. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015; 16:110.
- Steffens D, Hancock MJ, Maher CG, Williams C, Jensen TS, Latimer J. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Eur J Pain. 2014;18(6):755–765.
- Takatalo J: Degenerative findings on MRI of the lumbar spine. Prevalence, environmental determinants and association with low back symptoms. Acta Univ. Oul. 2015. Online. Viitattu 7.9.2016. http://jultika.oulu.fi/files/isbn9789526207834.pdf
- van Dijk CN, Reilingh ML, Zengerink M, van Bergen CJ. Osteochondral defects in the ankle: Why painful? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18:570–580.
- van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM: Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine. 1997. 15;22(4):427-34.
- Vaso A, Adahan HM, Gjika A, Zahaj S, Zhurda T, Vyshka G, Devor M.: Peripheral nervous system origin of phantom limb pain. PAIN. 2014; 155:1384–91.
- Walczak BE, McCulloch PC, Kang RW, Zelany A, Tedeschi F, Cole BJ: Abnormal finding on knee magnetic resonance imaging in asymptomatic NBA players. J Knee Surg. 2008; 21:27-33.