Onko alaselkäkipu loogista? Kokemuksia Peter O’Sullivanin koulutuksesta

Alun perin kyseinen herra nousi fysioterapia-alan tietoisuuteen julkaisemalla kroonisen alaselkäkivun luokittelumallinsa 2005 Manual Therapy:ssa. Erona aikaisempiin luokittelumalleihin oli siinä, että epäspesifien alaselkäkipujen luokittelu perustui osittain myös asiakkaan tapaan liikuttaa alaselkää. Terapeuttinen harjoittelu rakentui siten liikkumistavan mukaan eikä sen mukaan, mikä kudos olisi vaurioitunut tai mitkä lihakset olivat heikentyneet tai mitkä nivelet ja rakenteet jäykkiä, kireitä tai yliliikkuvia. O’Sullivanin tapa luokitella alaselkäkipua on vähitellen saanut kannatusta fysioterapian ja lääketieteenkin aloilla ja esimerkiksi Hannu Luomajoen väitöskirjassaan kehittämä lannerangan liikekontrollin testipatteristo pohjautuu osittain O’Sullivanin alkuperäiseen luokittelumalliin.

Alaselkäkivun myytit

Ovatko alaselkäkipuun ja selän terveyteen liittyvät käsitykset perusteltuja? Koulutus alkoi tätä pohtimalla ja evidenssiä jahtaavan suurennuslasin alle joutuivat muun muassa ryhti, istuminen, nostotekniikka, ikääntyminen sekä degeneratiiviset ja muut rakenteelliset kudosvauriot. Moni mahdollisesti tunnistaa millaisia yleisiä käsityksiä näihin liittyy. Istuminen ja nostaminen selkä pyöreänä koetaan usein vaaralliseksi ja pelkkä tieto pullistuvasta välilevystä ja rangan kulumasta saattaa nostaa hien pintaan.

O’Sullivanin suurennuslasi oli tehnyt havaintoja ja hän löi tiskiin tutkimuksia, joiden perusteella kulumamuutoksia ja välilevyn pullistumia löytyy tämän päivän tutkimusten perusteella myös oireettomilta ja toimintakykyisiltä ihmisiltä (asiaa on pohdittu myös blogissammekin). Poikkeuksena mainittiin selkärangan Modic 1-muutokset, joilla on havaittu selkeämpi yhteys alaselkäkipuun. Tutkimuksia löytyi myös työergonomiaan kohdistuvan ohjauksen tehottomuudesta selkäkivun hoitamiseksi, joihin liittyen on esimerkiksi havaittu ettei nostotekniikka (selkä suorana, pyöreänä tai notkolla) juurikaan vaikuta lannerangan rakenteisiin kohdistuviin translatorisiin voimiin, fleksiovääntövoimaan tai kompressioon. Mielenkiintoisia tuloksia tuoreista ja yhdestä vielä julkaisemattomasta tutkimuksesta olivat myös seuraavat:

• Koettu väsymys nostaa akuutin alaselkäkivun riskiä raskaissa fyysisissä aktiviteeteissa.
• Vatsalihasten aktiivinen ja tietoinen aktivointi (abdominal bracing) lisää maan kontaktivoiman (ground reaction force) suuruutta sekä nilkan, polven ja lonkan jäykkyyttä hypystä alas tullessa.
• Vatsalihasten aktiivisuus EMG-mittarilla ei käytännössä muutu vaikka nosto tehtäisiin ohjaamalla aktivoimaan vatsalihakset nostoa varten.

Lisäksi O’Sullivan toi esiin alaselkäkivun vaarallisuuteen liittyvät käsitykset esiin vertaillessaan sitä nilkan nyrjähdysvammaan. Miksi alaselän venähdyksiin/nyrjähdyksiin suhtaudutaan pelokkaammin ja vakavammin kuin nilkan nyrjähdyksiin? O’Sullivanin mukaan monet ihmiset kokevat nilkan nyrjähdyksen etenevän vähitellen parempaan akuutin kivun ja turvotuksen rauhoituttua, mutta jostain syystä alaselkään liittyy enemmän mystiikkaa. Professori Hannu Luomajoki on myös ihmetellyt samaa ja käyttänyt vastaavanlaista vertausta puhuessaan “selkäkivusta kuin nuhana”.

Mutta eihän selkä pyöreänä voi nostaa? (CC BY-NC 2.0)

Myths: Busted – Then what?

Näiden myyttien murtamisella O’Sullivan pohjusti näkemystään siitä, että motorisen kontrollin strategiat ovat tehtäväriippuvaisia. Näkemys kuulostaakin loogiselta, jos asiaa miettii seuraavan esimerkin kautta: Onko tarpeellista tai hyödyllistä nostaa kynä lattialta samalla tavalla kuin raskas muuttolaatikko tai 50kg levytanko? Maastavetoa tekevälle painonnostajalle keskivartalon aktivoinnista ja suorasta selästä voi nostaessa olla hyötyä, koska nostettava kuorma on huomattavasti painavampi kuin kynä. Oman kokemukseni perusteella alaselkäkivun takia fysioterapiassa käyvistä asiakkaista suurin osa on kuitenkin loukannut alaselkänsä jossain muussa kuin painonnostoliikkeissä tai välttämättä edes harrastaa painonnostoa. Miksi siis asiakkaita pitäisi ohjata aina nostamaan samalla “oikealla” tavalla vaikka nostotehtävät olisivat luonteeltaan täysin erilaisia? (Maastavetokin itse asiassa on liike, johon olen huomannut liittyvän mielenkiintoisia käsityksiä…)

Itsellä heräsi myös ajatus siitä, että nostotekniikkaan vaikuttaa paljon myös se mistä näkökulmasta sitä tarkastelee. Voimantuoton näkökulmasta jokin nostotekniikka voi olla optimaalinen, mutta sitä se ei välttämättä ole terveyden kannalta. Biomekaniikka on varmasti terveyteen vaikuttava asia, mutta kuitenkin vain yksi osa kokonaisuutta. Ja biomekaanisesta näkökulmastakin ajateltuna kaikille sopivaa yleispätevää nostotekniikkaa ei välttämättä ole johtuen esimerkiksi kehon rakenteellisten mittasuhteiden eroista (tästä oli puhetta äskettäin esimerkiksi Lihastohtorin blogissa).

Adaptiivista vai maladaptiivista?

O’Sullivan puhui motorisen kontrollin yhteydessä toiminnallisesta käyttäytymisestä, jonka hän jakoi adaptiiviseen ja maladaptiiviseen. Nämä käsitteet ovat tuttuja jo hänen aikaisemmastakin luokittelumallistaan ja lyhyesti selitettynä tarkoittavat seuraavaa:

• Adaptiivinen toiminnallinen käyttäytyminen: Suorittaa tehtävä tuki- ja liikuntaelimistöä suojaavalla tavalla siten, että kipu ja toimintakyvyttömyys vähenevät.
• Maladaptiivinen toiminnallinen käyttäytyminen: Suorittaa tehtävä tavalla, joka provosoi kipua ja lisää toimintakyvyttömyyttä.

O’Sullivan on jakanut suuntaspesifin alaselkäkivun viiteen eri motorisen kontrollistrategian alakategoriaan, jotka ovat myöskin tuttuja alkuperäisestä luokittelumallista. Näillä tarkoitetaan suuntaa johon alaselkä kuormittuu kivun provosoituessa:

• Fleksio
• Aktiivinen ekstensio
• Passiivinen ekstensio
• Lateraalinen
• Multidirektionaalinen

Maladaptiivisista liikemalleista puhuttiin yleisesti motorisen kontrollin malleina, jotka eivät olleet optimaalisia kivun ja toimintakyvyn kannalta suhteessa liikkeen tavoitteeseen. Potilas ei siis välttämättä ole tietoinen siitä, että hänen tapansa liikkua on oireita provosoiva ja ylläpitävä. Oireita provosoiva tapa liikkua on voinut syntyä esimerkiksi aikaisemmin mainitsemistani käsityksistä nostotekniikasta (”selkä pitää pysyä suorana ja vatsa tiukkana”) tai kuvantamislöydöksistä (”selkä on niin kulunut että se hajoaa jos taivutan sitä…”).

Autetaan asiakasta itse oivaltamaan ongelma motivoivan haastattelun avulla

Koulutuksen toinen päivä painottui kognitiivisen toiminnallisen terapian hyödyntämiseen alaselkäkivun hoidossa. Lähestymistavan lähtökohtana oli luottamuksellisen suhteen luominen asiakkaan kanssa ja terapian tavoitteena olisi ennen kaikkea muuttaa oire- ja liikkumiskäyttäytymistä. Yhtenä esimerkkinä luottamuksen rakentamisessa O’Sullivan puhui motivoivasta haastattelumetodista ja sen kyvystä auttaa asiakasta itse ymmärtämään ongelmaansa.

Terapia koostuu kolmesta eri teemasta:

1. Kivun ymmärtäminen ja käsityksen muuttaminen
2. Keskittyminen toiminnalliseen käyttäytymiseen
3. Elämäntapamuutos

Kivun ymmärtämisen hoidollinen merkitys voi olla tuttua lukijoillemme jo aikaisemmista julkaisuista. Tarkoituksena on selittää asiakkaalle hänen kipunsa mekanismit ja siihen vaikuttavat tekijät ja muuttaa siten käsitystä kivusta sekä kipuun liittyviä reaktioita. O’Sullivan korosti kommunikaation merkitystä ja sitä, että asiakkaalle puhuttaisiin asiakkaan kielellä välttäen ammattisanoja. Erilaiset kielikuvat ovat hyviä keinoja auttaa asiakasta ymmärtää ilmiöitä, kuten perifeerinen tai sentraalinen herkistyminen. Hyvällä kommunikaatiolla pystyttäisiin rohkaisemaan asiakasta aktiivisuuteen ja vähentämään kipuun ja liikkumiseen mahdollisesti liittyvää pelko-välttämiskäyttäytymistä.

Toiminnalliseen käyttäytymiseen keskittymisellä tarkoitettiin muuttamista toiminnallisia käytösmalleja kivun vähentämiseksi tai kontrolloimiseksi. Tämä voi pitää sisällään hengitys- ja rentoutusharjoituksia, maladaptiivisen liikekäyttäytymisen muuttamista harjoittelun avulla ja kehotietoisuuden kehittämistä. O’Sullivan korosti, ettei harjoittelu olisi lihasspesifiä vaan enemmänkin liikespesifiä erityisesti rintakehän ja lantion välillä. Näiden toimenpiteiden tukena voidaan käyttää myös manuaalista terapiaa, jos sillä pystytään parantamaan asiakkaan edellytyksiä rentoutumaan tai muuttamaan hänen liikekäyttäytymistään.

Kipujärjestelmä voi joskus toimia kuin yliherkkä palohälytin. (CC BY-ND 2.0)

Liikekontrollin harjoittelun perusteiksi O’Sullivan antoi seuraavanlaiset pääperiaatteet:

• 3-4 harjoitetta maksimissaan
• Toistot 20-30
• Palaute
• Toiminnallinen integrointi suhteessa asiakkaan toiminnan rajoitteisiin
• 3-8 fysioterapiakäyntiä 6-12 viikon aikana

Näillä toimenpiteillä pyrittiin lopulta kognitiivisen toiminnallisen terapian viimeiseen osaan, elämäntapamuutokseen. Tarkoituksena olisi saavuttaa terveydelle suotuisa aktiivisuustaso sekä terveyden kannalta optimaaliset nukkumis- ja ruokailutavat. Kuten monesti on todettu, ei terveyden kannalta hirveästi ole väliä millä tavoin liikkuu, kunhan liikkuu. Tästä syystä olisikin tärkeää auttaa asiakasta löytämään mahdollisimman mielekkäät tavat pysyä aktiivisena, jolloin motivaatio liikkumiseen löytyy mielekkyyden kautta.

Millä eväin eteenpäin?

Kokonaisuutena koulutus ei merkittävästi muuttanut omia käsityksiä alaselkäkivusta ja sen vaikutuksista, mutta oli mielenkiintoista nähdä tuoretta tutkimustietoa aiheesta ja havaita O’Sullivanin kroonisen alaselkäkivun viitekehyksen kehittyminen uusien tutkimusten mukaan. Esimerkiksi alkuperäisessä luokittelumallissa maladaptiiviset liikemallit oli jaettu karkeasti kahteen kategoriaan: Liikekontrollin häiriöön ja liikehäiriöön. Nyt tällaista jakoa ei viitekehyksessä suoraan näkynyt, joskin liikehäiriö mainittiin tilanteessa, joissa asiakkaalla ei välttämättä ole edellytyksiä muuttaa liikkumistapaansa (näissä tilanteissa manuaalinen terapia voi olla hyödyllistä). Suurinta antia olivat käytännön esimerkit vuorovaikutustaitojen parantamiseksi ja niiden vaikutuksesta fysioterapeuttiseen interventioon. Itse koin myös järkevänä sen, että fokuksessa ei ollut “oikeiden liikemallien” opettelu, vaan enemmänkin “väärien tai yksipuolisten” liikemallien välttäminen ja elämäntapamuutos.

Miten tästä eteenpäin? O’Sullivan toi esiin, että vielä on tutkimista viitekehyksen kustannustehokkuudesta, toistettavuudesta, käytännön soveltamisesta, opettamisen vaatimuksista sekä muutoksen aiheuttavista muuttujista ja paranemisen esteistä. Koulutus herätti omassa päässäni myös seuraavia kysymyksiä aiheesta:

• Miten tietoinen irrationaalinen pelko vaikuttaa fysioterapiainterventioon? Pelon aiheuttamia reaktioita ei aina voi hallita, vaikka siitä olisi tietoinenkin (kuten esimerkiksi vaarattomien hämähäkkien pelko). Kuinka tehokasta siis asiakkaan käsitysten muuttaminen krooniseen alaselkäkipuun?
• Onko liikekontrollin häiriöt pohjimmiltaan mekaanisesta näkökulmasta yksipuolisia kuormitusmalleja? Tätä kysymystä olen pohtinut jo OMT-opinnäytetyössäni ja O’Sullivanin vastaus kysymykseen oli että voi hyvinkin olla, mutta empiiristä tietoa asiasta ei vielä ole paljoa.
• Onko toiminnallisen liikekäyttäytymisen analysointi silmin luotettavaa? Tutkimuksia liikekontrollin testeistä on jo jonkin verran tehty ja ne omaavat käsittääkseni kohtuullisen luotettavuuden. Itse olen kuitenkin miettinyt, korreloiko liikekontrollin testit tai havainnointi aidoissa toiminnallisissa tilanteissa tapahtuvaan asiakkaan liikekäyttäytymisen kanssa, varsinkaan jos vastaanotolla tehtävissä liiketesteissä ei ilmene kipua? Jos asiakas kokee liikkumisen fysioterapeutin vastaanotolla turvallisemmaksi kuin esimerkiksi työympäristössään (jossa ongelmat ilmenevät), saadaanko fysioterapiavastaanotolla silloin luotettavaa kuvaa asiakkaan liikkumismallista kivun aikana?

Huomioitavaa on, että suurin osa O’Sullivanin esittämistä tutkimustuloksista olivat hänen oman tutkimusryhmänsä tutkimuksista. Myöskään tulokset vielä julkaisemattomista tutkimuksista saattavat altistaa julkaisu- ja valikointiharhoille, kun tutkimuksia ei välttämättä ole vielä vertaisarvioitu. Kokonaisuutena kuitenkin koulutus oli allekirjoittaneen mielestä sopivan avoin tieteellisesti ja sopivan provokatiivinen keskustelun herättämiseksi ja tulevaisuuden tutkimukset tulevat näyttämään, millainen vaikutus tällaisella viitekehyksellä on krooniseen alaselkäkipuun. Terveys-, lääketiede- ja liikunta-alan ammattilaisille voin suositella lämpimästi osallistumista, mikäli mahdollisuus Peter O’Sullivanin koulutuksiin tulevaisuudessa tulee.