Yksi maailman seuratuimmista otteluista pelataan ensi sunnuntaina Kaliforniassa, kun kaksi tällä hetkellä parasta amerikkalaisen jalkapallon joukkuetta ottavat selvää paremmuudestaan. Runkosarjan ja pudotuspelien jäljiltä molemmille joukkueille on kertynyt loukkaantumisia ja spekulaatiot avainpelaajien pelikunnosta käy kiivaana. Paranemisen suhteen moni saattaa olla valmis ottamaan riskejä päästäkseen pelaamaan Super Bowlissa ja mahdollisesti nostamaan Lombardi Trophyn ottelun lopuksi ilmaan. “Milloin pääsen pelaamaan?” on tyypillisesti ensimmäisiä huolenaiheita loukkaantumisen jälkeen myös muillakin kuin ammattiurheilijoilla. Vastaus kysymykseen on monen tekijän summa eikä kristallipallo aina ole kirkas, vaikka puhuttaisiin esimerkiksi kahdesta identtisestä nilkan nyrjähdysvammasta kahdella saman lajin harrastajalla. British Journal of Sports Medicine nosti viime vuonna “Return to play”-arvioinnin tulevaisuuden liikuntalääketieteen haasteeksi, mikä innoitti vanhan jenkkifutarin kirjoittamaan aiheesta (Arden, Bizzini & Bahr 2015).
Milloin pelikentille paluu on onnistunut?
Luodaan esimerkkitilanne loukkaantuneesta urheilijasta sekä valmentajasta, lääkäristä ja fysioterapeutista. Kaikilla näistä on vaikutusvaltaa siihen, milloin urheilija palaa pelikentille, jolloin tuloksena voi olla neljä erilaista näkemystä. Jokainen ajattelee urheiluun palaamista hiukan eri näkökulmista, jotka voivat liittyä esimerkiksi terveyteen, suorituskykyyn ja elannon hankkimiseen. Lievimmillään näkemykset voivat liittyä esimerkiksi vähennettyyn peliaikaan, mutta vakavammissa loukkaantumisissa saatetaan joutua myös miettimään, kannattaako paluu urheilemaan ollenkaan kohonneen kuoleman riskin tai vakavien pitkäaikaisvaikutusten takia.
Todennäköisesti kaikki ovat yksimielisiä siitä, että onnistuneeseen paluuseen ei kuulu uudelleen loukkaantuminen. Urheiluun kuuluu kuitenkin aina normaali loukkaantumisriski, joten milloin mahdollisen uudelleen loukkaantumisen voidaan katsoa johtuvan kohonneesta loukkaantumisriskistä? Arden, Bizzini & Bahr (2015) tuovat artikkelissaan tämän pointin hyvin esille kysyessään, onko yhden ottelun suoritusten arviointi riittävä määrittämään pelaamaan paluun onnistumista. Urheilumaailma on täynnä uskomattoman tuntuisia paluutarinoita loukkaantuneista urheilijoista. Valitettavasti huikeat suoritukset voivat olla myös hyvän tuurin tulosta ja antavat siten vääristyneen kuvan urheilijan pelikunnosta. Esimerkiksi alaraajavamman riski aivotärähdyksen jälkeen saattaa olla 1,5-2-kertainen vuoden ajan ja polven eturistisiteen uudelleenloukkaantumisriski on noin kuusinkertainen kahden vuoden ajan korjausleikkauksen jälkeen, jos urheilija palaa samaan urheilulajiin (Paterno ym. 2014).
Mitkä tekijät vaikuttavat ennusteeseen?
Tyypillisesti kipu on viesti kehon vauriosta tai vaurion uhasta, ja kivun voimakkuus saattaa olla yhteydessä vaurion vakavuuteen (joskaan ei aina) ja siten liittyä toipumisennusteeseen. Monissa vammoissa oireet lievenevät onneksi melko pian ja niitä voidaan kontrolloida esimerkiksi lääkityksellä. On myös ymmärrettävää, että oireiden voimakkuuden lisäksi vaurioitunut kudos ja vaurion koko vaikuttavat vammasta paranemisaikaan. Vamman laajuutta ja laatua voidaan arvioida asiantuntijoiden toimesta kliinisten luokittelumallien avulla ja epäiltäessä vakavampaa vauriota kuvantamismenetelmät (kuten röntgen- ja magneettikuvaus) antavat tarkempaa informaatiota vammasta ja siten helpottavat ennusteen tekemistä. Useimmat kudokset noudattavat tiettyä rakenteellista ja fysiologista paranemisaikataulua. Jos pelaamiskyky palautuisi pelkästään rakenteellisen paranemisaikataulun mukaan, uudelleenloukkaantumisriski suurimassa osassa liikuntavammoja kestäisi vain kolmesta kuuteen kuukauteen. Aikaisemmassa kappaleessa mainittujen alaraajavamma- ja uudelleenloukkaantumisriskien perusteella voidaan siis todeta, että onnistunut paluu on kiinni myös muistakin tekijöistä kuin rakenteellisesta paranemisesta.
Seuraavassa tuon esiin tällä hetkellä tiedettäviä palaamiseen vaikuttavia tekijöitä kahden konkreettisten esimerkkien kautta. Aiheesta löytyi eniten tutkittua tietoa polven eturistisidevammoista. Varsin tuore Czupponin ym. (2014) tekemä systemaattinen kirjallisuuskatsaus havaitsi polven eturistisidevamman korjausleikkauksen jälkeen pelaamiskykyyn vaikuttavan:
- Lihasvoima
- Etureiden suurempi voima oli yhteydessä aikaisempaan pelaamaan palaamiseen.
- Oireet
- Vähäinen kivun ja turvotuksen määrä olivat yhteydessä pelaamaan palaamiseen.
- Liikkuvuus
- Suurentunut säären kiertoliikkuvuus oli yhteydessä pelaamaan palaamiseen.
- Psykologiset tekijät, jotka liittyivät pelaamaan palaamiseen:
- Korkea urheilullinen itseluottamus
- Vähäinen liikkumisen pelko (kinesiofobia)
- Korkeat preoperatiivinen motivaatio ja itsepystyvyys (self-efficacy)
- Aktiivisuustaso
- Korkeampi aktiivisuustaso (Marx Activity Scale-mittarilla mitattuna) oli yhteydessä pelaamaan palaamiseen.
Edellä mainitut tekijät näyttäisivät tällä hetkellä parhaiten ennustavan pelaamaan palaamista, mutta todettakoon, että näytön laatu kaikkien osalta on heikkoa. Katsauksen perusteella oli mielenkiintoista havaita, että lihasvoiman osalta vain etureidellä oli merkitystä pelaamaan palaamisen näkökulmasta. Takareiden osalta näyttö oli ristiriitaista, eikä lonkan lihaksista katsauksessa ollut mainintaa, joiden merkityksestä polven linjaukseen ja kiputiloihin tänä päivänä keskustellaan. Polven eturistisidevammojen kuntoutuksessa on myös törmännyt erilaisten hyppytestien käyttöön, mutta niiden osalta kirjallisuuskatsauksessa havaittiin takareiden voiman tapaan vain ristiriitaista näyttöä, mikä voi kertoa siitä ettei standardoidut hyppytestit välttämättä sovellu kaikkiin lajeihin.
Suhteellisen tuore Fournier-Farleyn ym. (2015) tekemä systemaattinen kirjallisuuskatsaus pyrki myös määrittämään pelaamaan palaamiseen vaikuttavia tekijöitä takareiden venähdys- ja revähdysvammoissa. Tutkimuksen perusteella pelaamiseen palaaminen riippuu seuraavista tekijöistä:
- Vammamekanismi
- Venytystyyppisestä vammasta toipuminen kestää usein pidempään kuin supistustyyppisestä.
- Urheilun taso
- Harrasteurheilussa toipuminen kestää usein pidempään kuin kilpaurheilussa.
- Patofysiologia
- Mitä suurempi vamma, sitä pidempi toipumisaika. Selkeä erottava tekijä on makroskooppisesti todettavissa oleva rakenteellinen vamma, joka voidaan diagnosoida kliinisesti tai kuvantamismenetelmillä.
- Liikerajoituksen suuruus
- Yli 20-25 asteen aktiivinen liikerajoitus ennustaa pidempää toipumisaikaa.
- Avunsaannin nopeus
- Toipuminen kestää pidempään, mikäli potilas käy lääkärissä vasta viikon jälkeen tai myöhemmin vammasta.
- Kivun voimakkuus
- VAS-janalla 5 tai enemmän ennustaa pidempää toipumista.
- Kävelykyvyttömyys
- Yli yhden päivän kävelykyvyttömyys ennustaa selvästi pidempää toipumista.
- Kuntoutus
- Eksentrinen harjoittelu sekä neljä kertaa päivässä toteutettu staattinen venytysharjoittelu ennustavat lyhyempää toipumisaikaa.
Aikaisempien takareisivammojen vaikutuksen osalta tieto oli ristiriitaista ja tutkimuksia löytyi puolesta ja vastaan. Katsauksessa ei tosin todettu, altistaako aikaisemmat vammat uusien vammojen määrälle kuten esimerkiksi nilkan nyrjähdysvammoissa (Fulton ym. 2014) tai juoksuvammoissa. Tässä katsauksessa ei myöskään puhuttu lainkaan psykologisista tekijöistä, mikä herätti hiukan ihmetystä ja pohdintaa onko niitä huomioitu tai tutkittu lainkaan aiheesta.
Biopsykososiaalinen viitekehys arvioimisen avuksi
Edellä mainitut kirjallisuuskatsaukset auttavat toivottavasti ymmärtämään, millaista informaatiota pelaamaan palaamisen ennustaminen vaatii ja miksi kahden eri urheilijan ennusteet rakenteellisesti samanlaisesta vammasta voivat olla täysin erilaiset. Arden, Bizzini & Bahr (2015) nostivat artikkelissaan esiin tarpeen arvioida pelaamaan palaamista biopsykososiaalisen viitekehyksen avulla. Artikkelissa esitetty malli on alun perin luotu vuonna 2010 ja siitä on julkaistu päivitetty versio (StARRT-viitekehys) viime vuonna myöskin British Journal of Sports Medicinessä (Shrier 2015). Sen lisäksi, että viitekehys perustuu biopsykososiaaliseen näkökulmaan, siitä tekee mielestäni hyvän se, että siinä arvioidaan mahdollisia riskejä suhteessa riskitoleranssiin. Käytännön soveltuvuus vaatii mielestäni vielä tutkimista, mutta se antaa tämän hetkisen tiedon perusteella kattavan kuva urheiluun palaamisen riskiarvioinnista monelta eri kantilta. StARTT-viitekehyksessä pelaamaan palaamisen arviointi perustuu kolmeen portaaseen, jotka pitävät sisällään terveydentilan arvioinnin, vaadittavan aktiivisuuden arvioinnin sekä niin sanotun riskitoleranssin arvioinnin. Aiheesta enemmän kiinnostuneille suosittelen luettavaksi sekä Arden, Bizzini & Bahrin (2015) pääkirjoituksen sekä Shrierin (2015) artikkelin.
Mistä siis tietää, onko urheilija valmis palaamaan pelikentille ja onko se ylipäätänsä järkevää? Tylsä ja asiantuntijamainen vastaus on, että se riippuu mistä näkökulmasta asiaa katsotaan ja mitä riskiä arvioidaan. Pelaajalle, valmentajalle ja vanhemmille lääkärin tai fysioterapeutin arvioima toipumisaika voi joskus tuntua kohtuuttoman pitkältä, mutta on hyvä muistaa, että he arvioivattodennäköisimmin tilannetta ensisijaisesti terveyden näkökulmasta. Toki fysioterapeuttina on myös ymmärrettävä, että urheilijan on joskus päästävä takaisin pelaamaan nopeammin kuin terveyden näkökulmasta olisi optimaalista, esimerkiksi jos kyseessä on Super Bowl joukkueen avainpelaaja. Mitä korkeammalle tasolle urheilussa mennään, sitä herkemmin tällaisissa tilanteissa saatetaan harkita esimerkiksi teippausten, kipulääkityksen tai tuen/suojan käyttöä, joiden avulla pelaaja pystyy vammasta huolimatta pelaamaan. Mahdolliset riskit on tällaisessa tilanteessa syytä kartoittaa ja tehdä ne urheilijalle selväksi. Paranemisprosessia ne eivät välttämättä auta, mutta mikäli riskit ovat lieviä ja vähäiset, niistä ei todennäköisesti ole rakenteellista haittaakaan ja suuremmassa kontekstissa ne voivat auttaa urheilijaa pääsemään eteenpäin.
LÄHTEET
- Arden CL, Bizzini M & Bahr R. It is time for consensus on return to play after injury: five key questions. British Journal of Sports Medicine Published Online First: [2.2.2016] doi:10.1136/bjsports-2015-095475
- Czuppon S, Racette BA, Klein SE & Harris-Hayes M. Variables associated with return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review. British Journal of Sports Medicine 2014 March; 48(5):356-364.
- Fournier-Farley C, Lamontagne M, Gendron P & Gagnon DH. Determinants of return to play after the nonoperative management of hamstring injuries in athletes: A systematic review. The American Journal of Sports Medicine, published online December 15 2015, in advance of the print journal.
- Fulton J, Wright K, Kelly M, Zebrosky B, Zanis M, Drvol C & Butler R. Injury risk is altered by previous injury: a systematic review of literature and presentation of causative neuromuscular factors. International Journal of Sports Physical Therapy 2014 October;9(5):583-595.
- Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR & Hewett TE. Incidence of second ACL injuries 2 years after primary ACL reconstruction and return to sport. American Journal of Sports Medicine 2014 July; 42(7): 1567-1573.
- Shrier I. Strategic Assessment of risk and risk tolerance (StARTT) framework for return-to-play decision-making. British Journal of Sports Medicine 2015;49(20):1311-1315.