JOS ALASELKÄKIPU ISKEE – MIKÄ ON KÄYPÄÄ HOITOA?

Uusi vuosi toi lupausten saattelemana uuden fysioterapiablogin maailmaan. Avausjulkaisu päätettiin yhteistoimin kirjoittaa alaselkäkivusta, jonka Käypä hoito –suositus päivitettiin Suomessa vastikään viime syksynä. Käypä hoito –suositukset ovat siis kansallisia hoitosuosituksia, joissa käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä tämän hetkiseen tutkittuun tietoon perustuen. Kyseisen hoitosuositus löytyy kokonaisuudessaan netistä: Alaselkäkipu – Käypä Hoito. Fysioterapeuttien sydäntä lämmittää erityisesti se, että uusi Käypä hoito -suositus antaa kuntoutukselle aavistuksen aikaisempaa suuremman roolin ja huomioi selkeämmin mm. psykososiaalisia tekijöitä alaselkäkivun taustalla (Pohjolainen 2014). Tarkoituksena on käydä läpi fysioterapeutin näkökulmasta laajan ja laadukkaan suosituksen sisältöä, päivityksiä ja käytännön vaikutuksia alaselkäkivun hoitamiseen.

Koko maailman ongelma

Alaselkäkipu ja sen esiintyvyys on Käypä hoito –suosituksen mukaan huolestuttavasti kasvanut Suomessa vuosien 2000-2011 välisenä aikana. Suomessa alaselkäkipujen aiheuttamat suorat kustannukset sairauspäivärahojen ja -eläkkeiden osalta olivat vuonna 2012 noin 466 miljoonaa euroa, puhumattakaan epäsuorista kustannuksista esimerkiksi menetettyjen työtuntien ja hoitokustannusten muodossa. Vastikään todettiin myös erittäin laajan Global Burden of Disease Study –tutkimuksen aineiston perusteella alaselkäkivun aiheuttavan pisimpään työkyvyttömyyttä maailmassa (Vos ym. 2012). Tämä kertoo allekirjoittaneiden mielestä muutoksen tarpeesta alaselkäkivun hoitamisessa. Syytä alaselkäkivun yleistymiseen saattaa moni lähteä etsimään elintavoista ja sormi voi helposti kääntyä osoittamaan esimerkiksi istumista. Tosiasiassa istuminen ja alaselkäkipu on toistaiseksi vielä parivaljakko, jonka suhteen näyttö on ristiriitaista ja tutkimustuloksia löytyy sekä puolesta että vastaan. Istuminen on tällä hetkellä muunkin kuin alaselkäkivun osalta ajankohtainen aihe, johon tullaan todennäköisesti palaamaan tarkemmin omassa julkaisussaan.

Alaselkäkipupotilaiden luokittelu

Alaselkäkipupotilaan hoito perustuu oireiden kestoon sekä oirekuvan luokitteluun esitietojen ja kliinisen tutkimisen perusteella. Käypä hoito -suosituksessa alaselkäkipu luokitellaan kolmeen eri patofysiologiseen luokkaan ja kolmeen eri ajalliseen luokkaan:

Patofysiologia

1. Vakava tai spesifi selkäsairaus
   • spesifeiksi selkäsairauksiksi luokitellaan välilevytyrä, selkäydinkanavan tai hermojuurikanavan ahtauma, välilevyn rappeuma ja epävakaus, nikamansiirtymä sekä selkärankareuma
2. Hermojuuren toimintahäiriö
3. Epäspesifi alaselkäkipu

Oireiden kesto

1. Akuutti (alle kuusi viikkoa)
2. Subakuutti (6-12 viikkoa)
3. Krooninen (yli 12 viikkoa)

Alaselkäkipupotilaille ei ole tähän päivään mennessä julkaistu suomalaista fysioterapiasuositusta erikseen. Kysyntää sille varmasti olisi varsinkin nyt, kun Käypä hoito -suosituksessa fysioterapian rooli on entisestään korostunut. Esimerkiksi Alankomaissa päivitettiin toissa vuonna alaselkäkivun fysioterapiasuositus (Staal ym. 2013), jossa on tiettyjä eroavaisuuksia Suomen Käypä hoito -suositukseen. Epäspesifissä alaselkäkivussa hoitolinjat pohjautuvat ajallisen keston sijaan potilaan profilointiin. Profiilit perustuvat alaselkäkivun paranemisprosessin etenemiseen sekä erilaisten psykososiaalisten tekijöiden (mm. liikkumisen pelko, katastrofisaatio ja masennus) osuuteen alaselkäkivun paranemista hidastavina ja kroonistumisriskiä kasvattavina tekijöinä. Useat tutkimukset (katso esim. Main & George 2011) ovat osoittaneet psykososiaalisten tekijöiden (muun muassa edellä mainitut) olevan merkittävä tekijä alaselkäkivun kroonistumisen taustalla. Tutkimuksessaan Reme ym. (2014) havaitsivat, että yksinkertaisimmillaan tiettyjä psykologisia alaselkäkipuun liittyviä tekijöitä kuten masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta voi olla mahdollista arvioida kahdella kysymyksellä (“Oletko tuntenut itsesi masentuneeksi tai surulliseksi viimeksi kuluneen kuukauden aikana?” sekä “Oletko tuntenut itsesi ahdistuneeksi viimeksi kuluneen kuukauden aikana?”). Alaselkäkipupotilaiden biopsykososiaaliseen profiloinnin ja alaryhmäluokittelun esimerkiksi riskianalyysin avulla perustuvan hoidon onkin havaittu olevan tehokasta niin kivun ja toimintakyvyn kuin kustannusten kannalta (Vibe Fersum ym. 2013 ja Hill ym. 2011).

Fysioterapiaa jo akuutissa vaiheessa?

Käypä hoito -suosituksessa psykososiaaliset tekijät tuodaan esiin subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa. Voisi kuitenkin ajatella, että kroonistumista ja inhimillistä kärsimystä voitaisiin estää ja kansantaloudellista kuormitusta vähentää, kun alaselkäkipupotilaista tunnistettaisiin jo varhain ne, joilla psykososiaaliset tekijät dominoivat ongelmaa. Tähän viittaa myös Käypä hoito -työryhmään kuulunut terveystieteiden tohtori ja fysioterapian lehtori Tiina Kuukkanen, joka esittää Fysioterapia-lehden artikkelissaan alaselkäkipupotilaiden luokittelun ja ns. varhaisen puuttumisen mahdollisuuksia (Kuukkanen 2014). Tällä hetkellä alaselkäkipupotilaiden luokitteluun perustuvia hoitoja tutkitaan paljon ja vaikkakin osa tuloksista on erittäin lupaavia, tarvitaan niiden tehokkuudesta vielä enemmän tutkittua tietoa. Tämä saattaa olla osasyy siihen, ettei niistä ainakaan vielä tämän Käypä hoito -suosituksen osalta puhuta sen enempää.

Käypä hoito – suosituksessa fysioterapiaa (tai kuntoutusta) suositellaan ensimmäistä kertaa vasta subakuutin vaiheen hoidossa. Voitaisiinko fysioterapeutin osaamista ja kykyä arvioida potilaan tilannetta hyödyntää tehokkaammin jo varhaisemmassa vaiheessa? Tässä piilee fysioterapeuteille ja tutkijoille haaste osoittaa myös akuutin vaiheen hoidon olevan tehokasta tai tietyillä potilasryhmillä hyödyllistä. Käypä hoito -suosituksen mukaan akuutin alaselkäkivun hoidoksi riittää useimmiten ohjeistus välttää vuodelepoa, pysyä aktiivisena ja käyttää selkää kohtuullisesti kivun sallimissa rajoissa. Fyysinen harjoittelu puolestaan ei näytä nopeuttavan alaselkäkivun paranemista, mutta saattaa ehkäistä sen uusiutumista. Lisäksi akuutissa vaiheessa manipulaatio, hieronta tai vetohoito eivät ilmeisesti ole kovinkaan vaikuttavia.

Fysioterapeuttien rooli

Alaselkäkipu voidaan saada kuriin mm. terapeuttisella harjoittelulla.

Subakuutin, eli 6-12 viikkoa kestäneen alaselkäkivun hoidossa suositellaan jo potilaan laajempaa tutkimista ja aktiivisen kuntoutuksen aloittamista, johon kuuluu mm. fysioterapiatarpeen arviointi. Tässä vaiheessa on tärkeää myös havainnoida paranemista hidastavien tai jopa estävien ns. “keltaisten lippujen” läsnäolo. Subakuutissa vaiheessa tulisi siis viimeistään aloittaa aktiivinen kuntoutus, jonka tehokkuudesta onkin hyvää näyttöä subakuutin ja kroonisen kivun hoidossa. Erityisesti fysioterapeutin ja lääkärin yhteistyössä toteuttamalla kuntoutuksella on havaittu olevan alaselkäkivun häiritsevyyttä vähentävä ja hoitokustannuksia pienentävä vaikutus (Alaselkäkipu: Käypä hoito -suositus 2014, Karjalainen ym. 2004). Suomessa ainakin joissain tapauksissa tämä yhteistyö kaipaisi kuitenkin vielä hieman kehittämistä, kuten Yle:n uutiset vastikään totesi (Kettunen 2014).

Kroonisen, eli yli 12 viikkoa kestäneen, alaselkäkivun hoidossa Käypä hoito -suositus toteaa hoidon noudattavan alkuun pitkälti samoja linjoja kuin subakuutissa vaiheessa. Kuitenkin kroonisessa vaiheessa hoitolinjat on avattu subakuuttia vaihetta laajemmin ja kivun psykososiaalisille tekijöille annetaan enemmän merkitystä, mikä onkin aiheeseen liittyvän tutkimustiedon mukaista. Kuntoutuksessa suositellaan moniammatillista yhteistyötä ja sekä todetaan asteittain lisääntyvän terapeuttisen harjoittelun lisäävän toimintakykyä ja vähentävän kipua, minkä lisäksi yhdistämällä harjoitteluun kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä voidaan myös vähentää sairauslomapäiviä. Sekä kroonisessa että subakuutissa alaselkäkivussa fysioterapeutin toteuttamasta manipulaatiosta voi olla lyhytaikaisia apua ja esimerkiksi hieronta yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun voi auttaa subakuutissa vaiheessa. Olemme keränneet alla olevaan taulukkoon fysioterapian kannalta olennaisimpien interventioiden vaikutuksia ja niiden näytön astetta.

Kroonisen alaselkäkivun kuntoutuksessa tuodaan ensimmäistä kertaa esiin potilaiden riskiprofiiliin perustuva luokittelu ja kuntoutus, esimerkkinä tästä ns. STarT Back Tool -kyselylomakkeen käyttö (Hill ym. 2011). Vaikkakin kroonistumisen myötä potilasprofiilin sekä kivun taustatekijöiden tunnistaminen muuttuukin tärkeämmäksi, heräsi suositusta lukiessa kysymys siitä, voisiko kyseisiä luokittelumalleja käyttää jo aikaisemmassa vaiheessa ja siten mahdollisesti estää ongelman kroonistuminen?

Kun konservatiivinen hoito ei auta

Lannerangan leikkaushoidossa tarkka ja huolellinen potilasvalinta nousee Käypä hoito -suosituksessa eniten painotetuksi tekijäksi. Lisäksi usean vaivan kohdalla, kiireellistä leikkaushoitoa vaativia sekä muuten vaikeampia tiloja lukuunottamatta (kuten esim. hankala spinaalistenoosi), konservatiivista hoitoa ja kuntoutusta suositellaan kokeiltavaksi ennen leikkaushoitoon päätymistä. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että lannerangan leikkaushoito on varsin kallista eikä sillä saavutettavat tulokset tutkimustiedon perusteella välttämättä ole parempia kuin konservatiivisella hoidolla. Joissain tilanteissa oikein valituille potilaille leikkaushoito saattaa johtaa nopeampaan toipumiseen lyhyellä aikajaksolla, mutta pidemmällä seurannalla erot saattavat tasoittua. Käypä hoito – suosituksessa ei suoraan suositella fysioterapiaa alaselän leikkaushoitojen jälkeen.

Yhteenvetoa

Alaselkäkipu on yhteiskunnallisesti kallis ja yleinen ongelma, joka tarvitsee tulevaisuudessa enemmän tutkimustietoa luokittelun ja hoitomenetelmien suhteen. Ihmiset kyllä löytävät monesti avun alaselkäkipuunsa erilaisilta asiantuntijoilta, mutta suurin ongelma taitaa olla se, että selkeän luokittelun puuttuessa oikean hoitolinjan löytäminen ei välttämättä onnistu oireiden alkuvaiheessa, jolloin kroonistumisen riski kasvaa. Käypä hoito -suosituksessa alaselkäkipu luokittellaan ajallisen luokittelun lisäksi edelleen patofysiologiaan perustuen, vaikka epäspesifi alaselkäkipu onkin suurin alaryhmä. Käypä hoito -suositus tuo kiitettävästi esiin moniammatillisen hoidon hyödyt, joten tulevaisuuden haaste onkin kehittää alaselkäkipupotilaiden luokittelua muidenkin kuin lääkäreiden osalta. Pelkästään ajalliseen ja/tai rakenteelliseen luokitteluun perustuva malli ei välttämättä ole riittävän kattava ottamaan huomioon alaselkäkivun moninaisia myös psykososiaaliset tekijät sisältävää luonnetta.

Tällä hetkellä fysioterapeutit pystyvät tutkitun tiedon valossa vaikuttamaan alaselkäkipuun ja parantamaan alaselkäkipupotilaan toimintakykyä subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa. Tämä osaaminen etenkin alaselkäkivun terapeuttisen harjoittelun ja kuntoutuksen osalta onkin huomioitu Käypä hoito -suosituksessa todella kiitettävällä laajuudella. Akuutin vaiheen fysioterapian vaikutusmahdollisuuksista kaivataan toistaiseksi enemmän ja laadukkaampaa tutkimustietoa kuin mitä tällä hetkellä on saatavilla. Viitteitä fysioterapian vaikutusmahdollisuuksiin on esimerkiksi Ojhan, Snyderin ja Davenportin tekemän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan (2013), jossa havaittiin parempia hoitotuloksia ja pienempiä hoitokustannuksia kun potilaat hakeutuivat suoraan fysioterapeutin vastaanotolle lääkärin sijaan. Tämän suuntaiset tutkimustulokset tukevat Suomen perusterveydenhuollossa yleistyvää fysioterapeutin suoravastaanotto- toimintamallia.

LÄHTEET

• Alaselkäkipu (online). Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 11.1.2015). Saatavilla Internetistä: www.käypähoito.fi
• Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71.
• Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P. Mini-intervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:1069-76
• Kettunen N. Lääkärien ja fysioterapeuttien huono yhteistyö pitkittää suomalaisten selkävaivoja. Yle Uutiset, [WWW-dokumentti] http://yle.fi/uutiset/laakarien_ja_fysioterapeuttien_huono_yhteistyo_pitkittaa_suomalaisten_selkavaivoja/7723537 (luettu 14.1.2015)
• Kuukkanen T 2014: Alaselkäkivun Käypä hoito korostaa kuntoutusta. Fysioterapia. 7/2014.
• Main CJ & George SZ. Psychosocial Influences on Low Back Pain: Why Should You Care? Physical Therapy 2011;91:609-613.
• Ojha HA, Snyder RS & Davenport TE. Direct Access Compared With Referred Physical Therapy Episodes of Care: A Systematic Review. Physical Therapy 2013;94;1:1-17.
• Pohjolainen T. Alaselkäkivun Käypä hoito -suositus. Esitelmä, Tampere.  21.11.2014.
• Staal JE, Hendriks EJM, Heijmans M, Lutgers-Boomsma AM, Rutten G, van Tulder MW, den Boer J, Ostelo R, Custers JWH. KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with low back pain. 2013. Saatavilla internetistä: https://www.fysionet-evidencebased.nl/images/pdfs/guidelines_in_english/low_back_pain_practice_guidelines_2013.pdf
• Reme SE, Lie SA, Eriksen HR: Are 2 questions enough to screen for depression and anxiety in patients with chronic low back pain? Eur J Pain 2014;39(7):455-62.
• Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS ym. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17:916-28.
• Vos T, Flaxman AD, Naghavi M ym. Years Lived with Disability (YLDs) for 1160 Sequelae of 289 Diseases and Injuries 1990-2010: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;15;380(9859):2163-2196.
• Kuvat: http://www.joebelland.com/, http://www.glasgowcityphysiotherapy.co.uk/