Patellofemoraalinen kipu on erityisesti fyysisesti aktiivisten ja urheilevien ihmisten polvivaiva, joka aiheuttaa myös kutinaa asiantuntijoiden päänahassa. Termi pitää sisällään hyvin laajan skaalan erilaisia polven kiputiloja, jolloin hoitomenetelmienkin kirjo voi kattaa kaikki harmaan sävyt. Viime syyskuussa suuri osa patellofemoraalisen kivun tutkijoista kokoontui järjestyksessään neljänteen International Patellofemoral Pain Research Retreat:iin, jonka tarkoituksena oli luoda päivitetty konsensus patellofemoraalisen kivun määritelmästä, kulusta, diagnosoinnista ja hoitomenetelmistä käymällä läpi aiheesta saatavilla olevaa tutkimustietoa. British Journal of Sports Medicine julkaisi vastikään kaksi artikkelia aiheesta, joissa käydään läpi konsensuksen 13 lausuntoa ja kuusi hoitosuositusta. Artikkelit ovat kaikkien luettavissa, joten innokkaimmille tästä myös vahva lukusuositus. Keräsin lausunnot ja suositukset yhteen alla olevaan Slideshare-esitykseen.
Liike on lääkettä kaikissa muodoissaan
Tällaiset julkaisut eivät välttämättä tuo merkittävästi uutta tai mullistavaa tietoa, eikä se mielestäni ole niiden tarkoituskaan. Kultaa kalliimpia ne ovat ennen kaikkea siinä mielessä, että ne pyrkivät luomaan yhtenäisiä suosituksia perustuen useisiin aiheesta tehtyihin tutkimuksiin, arvioivat näiden laatua ja vahvistavat siten näkemyksiä siitä, miten sairauksia ja vammoja esimerkiksi kannattaa tutkia ja hoitaa. Tietoa on tänä päivänä saatavilla enemmän ja enemmän, milloin minkäkin puolesta ja vastaan, jolloin yksittäiset tutkimustulokset voivat aiheuttaa pahimmillaan vain epätietoisuutta.
Tässä konsensuksessa esimerkiksi harjoittelun suositukset perustuivat 21 korkeatasoiseen ja 39 kohtalaisen tasoiseen systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen meta-analyysien kera. Liike on konsensuksen mukaan edelleen lääkettä, eikä toistaiseksi mikään harjoittelumuoto ole vieläkään noussut ylitse muiden. Kivun kannalta monipuolinen liikkuminen on mahdollisesti siis kaikista parasta tai sitten tutkimusten metodologia ei vielä ole kyennyt erottelemaan harjoittelun kipua lieventäviä mekanismeja tarpeeksi.
Polven eturistisideleikkaus ja yhteen urheilulajiin erikoistuminen nostavat riskiä
Jotain uutta tästäkin myös löytyi, ainakin itselleni. Esimerkiksi se, että polven eturistisiteen leikkaus nostaa myös patellofemoraalisen nivelen kuluman riskiä, eikä pelkästään tibiofemoraalisen kuluman riskiä, ja vielä riippumatta käytetystä siirteestä. Toinen mielenkiintoinen havainto oli patellofemoraalisen kivun riskin kohoaminen yhteen lajiin erikoistuvilla urheilijoilla, joka on ollut yksi pinnalla oleva puheenaihe liikunta-alalla. Muuten riskitekijöistä ei tällä hetkellä näytä olevan selkeää tietoa johtuen todennäköisesti pitkittäistutkimusten vähäisestä määrästä.
Patellofemoraalisen kivun tarkentunut määritelmä vaikutti tuovan selkeyttä ainakin itselle, koska ajoittain on tuntunut siltä, että samoista asioista puhutaan eri nimillä. Nyt kyseisen termin käsittäessä esimerkiksi chondromalacia patellaen tai juoksijan polven voidaan välttyä turhilta sekaannuksilta, jos hoitomenetelmät kuitenkin noudattavat samoja pääperiaatteita. Hiukan MtM-tiimin kanssa pohdintaa herätti tosin se, miksi hyppääjän polvi jäi patellofemoraalisten kiputilojen ulkopuolelle. Tendinopatiat tuntuvat tällä hetkellä olevan hot topic alalla ja ehkäpä hyppääjän polven on katsottu kuuluvan siten patellofemoraalisen kivun ulkopuolelle. Julkaisuissa ei kuitenkaan mainittu hyppääjän polvea, joten se jää toistaiseksi mysteeriksi.
Lonkan merkitys polvikivussa saa vahvistusta
By Dr. Johannes Sobotta – Sobotta’s Atlas and Text-book of Human Anatomy 1909, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=29822887
Vaikka kyykkytesti nostettiinkin lausunnoissa yksittäisenä kipuprovokaatiotestinä esiin, kirjoittajat kuitenkin korostavat ettei patellofemoraalista kipua pystytä diagnosoimaan minkään yksittäisen testin avulla. Toistaiseksi selkeää vastausta siihen ei kuitenkaan saatu, minkä testien ja mittareiden yhdistelmä olisi paras patellofemoraalisen kivun toteamiseksi. Lonkan harjoitteet näyttävät polven harjoitteiden lisäksi olevan merkittävässä roolissa patellofemoraalisten kiputilojen kuntoutuksessa ja yhdistetty polven ja lonkan harjoittelu oli suositeltavampaa kuin pelkkä polven harjoittelu. Lonkan lihasten heikkouden on myös havaittu olevan yhteydessä patellofemoraaliseen kipuun, joskin syy-seuraussuhde on vielä epäselvä. Suosituksissa nostettiin esiin kysymys siitä, onko lonkan ja polven harjoittelun priorisoinnilla väliä. Tässä yhtenä haasteena on oletettavasti se, että selkeää eroa lonkan ja polven harjoitteiden välille voi olla vaikeaa tehdä riippuen näkökulmasta. Moneen polven harjoitteeseen voi liittyä myös lonkan liike ja osa alaraajojen lihaksista kulkevat molempien nivelten yli. Pääperiaatteena voidaan kuitenkin todeta, että molempia kannattaa harjoituttaa. Nilkan harjoitteista ei suosituksissa ollut mainintaa, mikä voi viitata siihen ettei aiheesta ole vielä tutkimustietoa tarpeeksi suositusten tekemiseksi. Kuitenkin jalan ortooseilla mainittiin olevan nopea apu kivun lievitykseen, joka voi viitata nilkan ja jalkaterän merkitykseen polvikivun yhteydessä.
Onko manuaalinen terapia vaikuttavaa?
Epäselvyyttä julkaisussa herätti manuaalisen terapian rooli patellofemoraalisissa kiputiloissa ja patellofemoraalisessa kulumassa. Lausunnoissa todettiin yhdistelmähoidon (jonka yhtenä osana manuaalinen terapia mainittiin) olevan tehokas hoitomuoto patellofemoraaliseen kulumaan, muttei erotellut sitä, minkä kehonosien manuaalisesta terapiasta on kyse. Suosituksissa myös mainitaan yhdistelmähoidon olevan tehokas hoitomuoto patellofemoraaliseen kipuun lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä aikuisilla. Samanaikaisesti kuitenkin yksi suosituksista toteaa, ettei polven tai lannerangan mobilisointi ole suositeltavaa. Onko mahdollisesti nilkan ja lonkan manuaalisella terapialla sitten suurempi vaikutus polvikipuun vai onko manuaalisen terapian vaikutus yksittäisenä toimenpiteenä vaan niin pieni ettei siitä ole merkittävää hyötyä ilman harjoitteita ja ohjausta? Tämä olisi mielestäni kaivannut tarkempaa kannanottoa ja avaamista julkaisussa, mutta voi toki johtua siitä että saatavilla ei ole tarpeeksi paljon tai tarpeeksi laadukasta näyttöä muusta kuin polven ja lannerangan mobilisoinneista.
Lopuksi
Yhtenä isoimpana tulevaisuuden tavoitteena konsensuksessa nähtiin yhtenäisempi raportointi patellofemoraalista kipua koskevissa tutkimuksissa. Esimerkiksi tutkittaessa voima- tai kestävyysharjoittelun vaikutuksia kivun voimakkuuteen ja toimintakykyyn ei välttämättä tutkimuksissa olla raportoitu vaikutusta voimaan tai kestävyyteen. Jotta harjoittelun mekanismit esimerkiksi kivun lievityksessä selviäisivät tarkemmin, olisivat tällaiset mittaukset myös tärkeitä. Esimerkiksi alaselkäkivun vastaavissa tutkimuksissa on havaittu ristiriitaisia tuloksia. Tutkijat toivat myös esiin tarpeen käyttää standardoituja PROM-mittareita patellofemoraalisen kivun tutkimuksissa. PROM-mittarit tarkoittavat vapaasti käännettynä tulosmittareita potilaan näkökulmasta (Patient Reported Outcome Measures). Konsensus toi myös esiin asioita, joita tulevaisuudessa olisi hyvä tutkia. Nämä olivat: Yhdistelmähoidon tehokkuus nuorilla, polven tai lonkan harjoittelun priorisointi, akupunktio, polvilumpion teippaaminen ja tukeminen.
LÄHTEET:
Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, Collins NJ, Davis IS, Powers CM, McConnell J, Vicenzino B, Bazett-Jones DM, Esculier JF, Morrissey D & Callaghan MJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. British Journal of Sports Medicine 2016;50:839-843.
Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, Collins NJ, Skovdal Rathleff M & Barton CJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). British Journal of Sports Medicine 2016;50:844-852.