Kuinka eturistiside saadaan poikki?

ACL, eturistiside, tutkimusten määrä

ACL, eli eturistiside, näyttäisi olevan suosittu tutkimuksen kohde.

Eturistiside on yksi polven parhaiten tunnetuista nivelsiteistä ja syy tähän on melko synkkä – sen katkeaminen aiheuttaa pitkän tauon urheiluun ja jopa lopettaa ammattilaispelaajien uria. Lisäksi se on edelleenkin suuren tutkimuksellisen huomion kohteena ja eturistisidettä käsitteleviä artikkeleita julkaistaan vuosittain käsittämätön määrä. Pelkästään vuoden 2017 aikana on PubMedin mukaan julkaistu (tämän jutun kirjoitushetkellä, 4.12.2017) 1380 artikkelia hakusanalla “anterior cruciate ligament”, eli ainakin jos joku väittää tietävänsä kaiken ACL:stä niin … no, pointti tuli varmaankin selväksi. Koska kyseessä on kallis ja pitkäkestoinen vamma, niin voisi olettaa, että sen mekanismi ja ennaltaehkäisy varmasti tunnetaan oikein hyvin? Periaatteessa ei, sillä vasta viimeksi kuluneen kymmenen vuoden aikana eturistisidevammojen syntymekanismiin ollaan hiljalleen saatu vastauksia. Nykyisellään vammamekanismi tunnetaan jo kohtuullisen hyvin, mistä myös Erik Meira puhui koulutuksessaan. Tuo koulutus toimikin kipinänä blogikirjoitukselle, joka perustuu kyseisen koulutuksen aikana läpikäytyyn ja hieman täydennettyyn kirjallisuuteen.

Riskitekijöitä eturistisidevammoile

Karkeasti eturistisiteen repeämiseen johtaneet vammatilanteet voidaan jakaa kontaktivammoihin ja kontaktittomiin vammoihin, joista nämä ns. noncontact-vammat lienevät niitä, joiden määrää voidaan vähentää harjoittelemalla oikein. Lisäksi kontaktivammat voidaan jakaa myös sen perusteella, onko kyseessä joko suora isku (kuten taklaus) tai epäsuora kontakti (kuten osuma muualle kehoon, väistötilanne tms..). Vammamekanismin lisäksi eturistisidevammoille ollaan ehdotettu useita kehon sisäisiä ja ulkoisia riskitekijöitä.

Altistaviksi sisäisiksi riskitekijöiksi on ehdotettu mm. yleistä kudosten elastisuutta tai laksiteettia (Hewett ym., 1999; Pacey ym., 2010), minkä lisäksi ACL:n koko, Q-kulma, estrogeenitasot ja muut anatomiset variaatiot esimerkiksi ahdas kondylien välinen tila vaikuttavat riskiin (Hewett ym., 1999). Osa näistä Hewettin löytämistä riskitekijöistä on täysin samoja muiden vastaavien tutkimusten kanssa (esim. Uhorchak ym., 2003). Liikkuvuuden tai lihaskireyksien osalta täyttä tai yksiselitteistä varmuutta niiden altistavasta vaikutuksesta ei ole olemassa (Murphy ym., 2003). Näyttäisi myös siltä, että “keskivartalon stabiliteetti” saattaa vaikuttaa yleisesti alaraajavammojen riskiin (Leetun ym., 2004). Biomekaniikan osalta mm. polven putoamista valgukseen sekä etenkin äkillisempää valgukseen romahdusta ja takareisiheikkoutta ollaan pidetty olennaisina riskitekijöinä, joihin puuttumisen on ajateltu ennaltaehkäisevän vammoja. (Hewett ym., 1999; Hewett ym., 2005) Näiden lisäksi vammariskiin vaikuttaa myös monet ulkoiset tekijät kuten esimerkiksi pelialusta, varusteet, onko kyseessä ottelu vai harjoitus ja kilpataso (Murphy ym., 2003). Kaikesta tästä huolimatta erilaisten testien tai kartoitusten kykyä ennustaa ACL-vamman syntyä voidaan pitää kyseenalaisena (Bahr, 2016).

Yksi merkittävin riskitekijä on edellinen ACL-vamma, joka varsinkin lyhyehköllä aikavälillä lisää uuden vamman riskiä. Esimerkiksi Salmon ym., (2005) havaitsivat, että jos eturistiside repeää uudestaan, se repeää usein 12 kuukauden sisällä. Noin vuoden jälkeen näyttäisi siltä, ettei leikattu polvi ole suuremmassa riskissä kuin leikkaamaton, jos siis kuntoutus on hoidettu hyvin (Murphy ym., 2003). 12 kuukauden voitaisiin näin ollen nähdä olevan riittävä aika hermo-lihastoiminnan palautumiselle operaation jälkeen. Myös Orchard (2001) havaitsi, että 12kk jälkeen uusien ja uusiutuvien vammojen määrät olivat käytännössä vastaavat kun taas aikaisemmin riskit olivat selvästi koholla.

Eturistiside on toinen polven ristisiteistä ja anatomisesti se voidaan jakaa kahteen osaan; anteromediaaliseen ja posterolateraaliseen osaan. Eturistisiteen tehtävänä on tukevoittaa polvea ja etenkin estää sääriluun eteenpäin suuntautuvaa liikettä. (Kuva: BruceBlaus [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)])

Niin, mutta miten se eturistiside katkeaa?

Jeps, jätetään siis riskitekijät ja ennaltaehkäisy nyt taka-alalle ja ryhdytään katkomaan eturistisiteitä (siis teoriassa). Sanomattakin selvää että tätä ei kannata kokeilla kotona itselleen tai kenellekään muulle ja varsinkin potilaat kannattaa jättää rauhaan. Vammamekanismia tutkittaessa tässä kirjoituksessa puhutaan nimenomaan kontaktittomista vammoista. Kontaktin kanssa katkeavan eturistisiteen mekanismi voi olla kullakin kerralla erilainen ja siihen liittyy aina ulkoiset voimat.

Eli mikä siis on eturistisiteen katkeamisen mekanismi tilanteissa, joihin ei liity kontaktia? Valgussuuntainen liike tai vääntö on liitetty merkittävänä tai jopa merkittävimpänä tekijänä eturistisidevammoihin, mutta jos mekanismin olennaisin osa olisi puhdas valgus-vääntö, eikö silloin käytännössä aina eturistiside ja sisempi sivuside (eli MCL) katkeaisi samaan aikaan (Meira, 2017; Quatman ym., 2014)? Kuitenkaan aina ei nähdä samanaikaista MCL- ja ACL-ruptuuraa, vaan ainoastaan pelkkä eturistiside voi olla poikki, tällöin tuskin pelkkä valgus-vääntö on se kaikkein merkittävin osa vammamekanismia, mutta varmasti liittynee siihen tavalla tai toisella. Erik Meira kokosi koulutuksessaan hyvin mielenkiintoisen aikajanan vammamekanismin selvittämisestä, minkä pohjalta lähdemme nyt tuolle samalle aikamatkalle.

 

Teorioiden ja videoanalyysien lupaukset

Vuosituhannen vaihteen jälkeen eturistisidevammat alkoivat kiinnostaa enemmän ja vammakemanismeja lähdettiin selvittämään mm. videoanalyysein. Näiden perusteella pääteltiin, ettei vammaan tarvita kovinkaan suurta fleksiota vaan valtaosa vammoista tapahtui kohtuullisen pienellä fleksiokulmalla esimerkiksi hypystä alastullessa (Boden ym., 2000). Vielä Olsenin suorittamassa (2004) analyysissa valgus-väännön merkitystä pohdittiin olennaisena, kun he huomasivat ACL-vammaan liittyvän voimakkaan rohmahduksen valgukseen samalla kun polvi on lähes suorana ja tibiaan kohdistuu rotaatiota. Soppaa täydentämään havaittiin vielä lopulta, että koko jalan tai kantapään varaan laskeutuminen voi olla riskitekijä ACL-vammalle, jos samaan aikaan polveen kohdistuu abduktiota ja lonkka koukistuu (Boden ym., 2009).

 

Lopun alkua eturistisiteelle…

Aiemmat videoanalyysit valaisivat tilannetta koko ajan enemmän ja enemmän, mutta varsinaisesti eteenpäin päästiin kun Koga kumppaneineen (2010) tarkastelivat urheilijoiden eturistisiteen repeytymisiä jälkeenpäin videotallenteista kahdesta eri kuvakulmasta. Tämä mahdollisti tarkemman videoanalyysin, jonka avulla he onnistuivat mallintamaan eturistisidevamman mekanismin, joka osoittautui todella tarkkaan toistuvaksi:

    • Vamma tapahtui hyvin nopeasti, 40ms jalan maakontaktin jälkeen
    • Polveen kohdistui abduktiosuuntainen vääntö ja tibian sisäkierto, jota seurasi välittömästi vamman jälkeen tibian ulkokierto.
    • Polvet olivat vammahetkellä kohtuullisen suorina, keskimäärin vain noin 23° fleksiossa ja syvin polvikulma oli 30°

Alla olevalla videolla nähdään, miten nopeista tilanteista käytännössä on kyse. Tuota videota tarkemmin tiiraillessa voi silmämääräisesti arvioida noiden kaikkien kolmen kriteerin täyttyvän ainakin lähestulkoon. Derrick Rosen ACL-vamma on myös surullinen esimerkki siitä, mihin vammat pahimmillaan voivat johtaa, varsinkin pelaajilla, joiden pelityylin ja ylivoiman kulmakivi on urheilullisuus, räjähtävyys ja ketteryys. Miehen NBA-ura lähti todelliseen syöksykierteeseen tuossa hetkessä hänen ollessa käytännössä NBA:n yksi parhaista ellei vähintään oman pelipaikkansa paras pelaaja ennen vammaa.

… joo joo joo, kerro nyt jo miten se eturistiside muka katkeaa!!

Asia selvä! Quatman ym., (2014) sai tutkimusryhmineen kunnian tuoda tämä tutkimusmatka perille, kun he testasivat aikaisemmin selville saatua mekanismia käytännössä. Tässä kadaaveritutkimuksessa polviin kohdistettiin 25 asteen fleksiossa äkillinen abduktiosuntainen vääntö sekä tibian anteriorinen translaatio ja mediaalinen rotaatio. ACL-vamma aiheutettiin asettelemalla kadaaverien raajat jalkapohja ylöspäin eräänlaisen ruuvipenkkiin ja sitten äkillistä vammaa matkiakseen pudotettiin painopakka jalkapohjan päälle. MCL:ään ja ACL:ään asetettiin anturit testaamaan niihin kohdistuvaa kuormaa. Lopputuloksena saatiin korkea kuorma nimenomaan ACL:ään, joka katkesi (88% testatuista raajoista), MCL pysyi ehjänä eikä siihen kohdistunut niin suurta kuormaa kuin ACL:ään ja lisäksi tibian sekä femurin kondyleille syntyi ACL-vammalle tyypilliset traumaattiset rusto- ja luuruhjeet. Päätelmänään Quatmanin ryhmä päätyi toteamaan, että ACL-vammojen ennaltaehkäisyn kannalta polven dynaaminen hallinta ja etenkin valgus-romahduksen vähentäminen voisi olla hyödyllistä.

 

Yhteenveto

Eturistiside on siis todella paljon tutkittu nivelside ja sen vammautumisesta julkaistaan tuhatpäin tutkimuksia vuosittain. Kuitenkin tarkka vammamekanismi on saatu selvitettyä luotettavasti vasta muutama vuosi sitten. ACL-vammat tapahtuvat polvi yleensä kohtuullisen suorana, eikä siis koukussa. Lisäksi pelkkä valgus-suuntainen vääntö ei olekaan ainoa, mikä tarvitaan vaan tähän liikkeeseen täytyy yhdistyä myös tibian kiertoa. Yhdistelmäliike polven abduktioon ja tibian sisäkiertoon äkillisen maakontaktin aikana näyttäisi olevan eturistisiteelle kaikkein myrkyllisin yhdistelmä. Sinällään mielenkiintoista on ollut havaita, että jotkin tutkimukset puhuvat polven valgus-suuntaisesta väännöstä ja toiset taas puhuvat polven abduktiosta ja sitten havaitaan vielä erillisenä terminä polven romahtaminen valgukseen (valgus collapse). Näistä siis tuo viimeisin, eli valgus-romahdus, pitäisi sisällään kaikki eturistisidevammalle otolliset liikemomentit (polven abduktion, säären sisäkierron ja polven ollessa riittävän suorana myös säären anteriorisen translaation).

 

LÄHTEET:

  • Erik Meira, 2017: Hip & Knee: Complex Understanding for Simple Solutions. Seminaari.
  • Bahr, R. (2016). Why screening tests to predict injury do not work—and probably never will…: a critical review. Br J Sports Med, bjsports-2016.
  • Boden, B. P., Dean, G. S., Feagin, J. A., & Garrett, W. E. (2000). Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics, 23(6), 573-578.
  • Boden, B. P., Torg, J. S., Knowles, S. B., & Hewett, T. E. (2009). Video analysis of anterior cruciate ligament injury. The American journal of sports medicine, 37(2), 252-259.
  • Hewett, T. E., Lindenfeld, T. N., Riccobene, J. V., & Noyes, F. R. (1999). The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. The American journal of sports medicine, 27(6), 699-706.
  • Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R., Heidt, R. S., Colosimo, A. J., McLean, S. G., … & Succop, P. (2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes. The American journal of sports medicine, 33(4), 492-501.
  • Koga, H., Nakamae, A., Shima, Y., Iwasa, J., Myklebust, G., Engebretsen, L., … & Krosshaug, T. (2010). Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine, 38(11), 2218-2225.
  • Leetun, D. T., Ireland, M. L., Willson, J. D., Ballantyne, B. T., & Davis, I. M. (2004). Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise, 36(6), 926-934.
  • Murphy, D. F., Connolly, D. A. J., & Beynnon, B. D. (2003). Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature. British journal of sports medicine, 37(1), 13-29.
  • Olsen, O. E., Myklebust, G., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2005). Injury Mechanisms for Anterior Cruciate Ligament injuries in Team Handball: A Systematic Video Analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical, 35(2), 119.
  • Orchard, J., Seward, H., McGivern, J., & Hood, S. (2001). Intrinsic and extrinsic risk factors for anterior cruciate ligament injury in Australian footballers. The American journal of sports medicine, 29(2), 196-200.
  • Pacey, V., Nicholson, L. L., Adams, R. D., Munn, J., & Munns, C. F. (2010). Generalized joint hypermobility and risk of lower limb joint injury during sport: a systematic review with meta-analysis. The American journal of sports medicine, 38(7), 1487-1497.
  • Uhorchak, J. M., Scoville, C. R., Williams, G. N., Arciero, R. A., Pierre, P. S., & Taylor, D. C. (2003). Risk factors associated with noncontact injury of the anterior cruciate ligament. The American journal of sports medicine, 31(6), 831-842.
  • Quatman, C. E., Kiapour, A. M., Demetropoulos, C. K., Kiapour, A., Wordeman, S. C., Levine, J. W., … & Hewett, T. E. (2014). Preferential loading of the ACL compared with the MCL during landing: a novel in sim approach yields the multiplanar mechanism of dynamic valgus during ACL injuries. The American journal of sports medicine, 42(1), 177-186.
  • Salmon, L., Russell, V., Musgrove, T., Pinczewski, L., & Refshauge, K. (2005). Incidence and risk factors for graft rupture and contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 21(8), 948-957.
Posted in Anatomia ja fysiologia, Liikunta, Polvikipu, Tuki- ja liikuntaelinsairaudet, Urheiluvammat and tagged , , , , , , , .