Artikulaarinen tropismi ja skolioosi

[Kuva: Franco_Solarini CC0]

[Kuva: Franco_Solarini CC0]

Miten tropiikki liittyy fysioterapiaan, skolioosiin tai selkärangan anomalioihin? Skolioosi on tuttu, mutta “artikulaarinen tropismi” tuo mieleen lähinnä joitakin ärsyttävät ja toisia ihastuttavat suomalaiset kesähitit “…missä palmupuut on puita vain…” tai “…ranta-rolexeja, mojitoja, palanutta nahkaa, moskiittoja…” Tämänhän piti olla fysioterapiablogi? Kai tänne yksi valmismatkamainos mukaan mahtuu? Tai hetkinen, artikulaarinen eli niveliin liittyvä ja tropismi, eli taipumis-, kääntymis- tai kasvuliike suhteessa tiettyyn ärsykkeeseen! Tästähän saattaa tulla fysioterapia-aihe sittenkin, sillä artikulaarisella tropismilla tarkoitetaan anatomiassa rangan fasettinivelten puolieroa niiden nivelpintojen suuntautumisessa. Pohditaan siis pikaisesti onko tällä “trooppisella” muutoksella kliinistä merkitystä? Vielä enemmän kehollisiin aiheisiin päästään kun siirrytään tarkastelemaan lähemmin ja laajemmin miten skolioosi vaikuttaa kipuun ja minkälaisilla tutkimuksilla tähän kysymykseen ollaan haettu vastausta.

 

Eli artikulaarinen tropismi on siis yhtä kuin selkärankaan kasvun ja kehityksen aikana kohdistuvien rotaatiovoimien aikaansaama vasemman- ja oikeanpuoleisten fasettinivelten orientaation puoliero, joita löytyy noin 20-30% väestöstä. (Bogduk, 2005) Mainittakoon nyt jo, että skolioosi on eri asia kuin artikulaarinen tropismi, vaikkakin jos hiuksia aletaan halkomaan niin tropismin merkkejä löytynee myös skolioosi-potilailta. Tilanne on samankaltainen kuin sanonta, että kaikki samppanja on kuohuviiniä, mutta kaikki kuohuviini ei ole samppanjaa.

Artikulaarisen tropismin kliininen merkitys riippuu tietysti muutoksen määrästä, mutta kauttaaltaan sen potentiaalisista vaikutuksista on esitetty lähinnä teorioita ja tutkimusnäyttö on varsin ristiriitaista. Sen on teorisoitu vaikuttavan esimerkiksi selän liikerataan, välilevyn ja nikamien kuormittumiseen sekä niiden kulumiseen, mutta kysymys kuuluukin missä määrin? (Bogduk, 2005) Toisin kuin skolioosissa, artikulaarisessa tropismissa muutokset ovat usein varsin pieniä eivätkä ne ole kovinkaan helposti huomattavissa. On toki mahdollista, että kliinisesti mikä voidaan havaita esimerkiksi jollain potilaalla sama toispuoleinen liikerajoitus tai hypomobiliteettilöydös vuodesta toiseen, tätä kuitenkin voisi ajatella mieluummin rakenteellisena ominaisuutena kuin vikana. Lisäksi, jos noita usein vähäisiä tropismi-muutoksia vertaa esimerkiksi välilevymuutoksien ja -vammojen sekä kuluma- tai degeneraatiolöydöksien yleisyyteen täysin kivuttomilla henkilöillä, voitaneen teorisoida jälleen lisää niiden merkityksettömyyden puolesta (Brinjikji ym., 2015, Takatalo ym., 2012, Takatalo ym., 2011).

 

Mitenkäs sitten skolioosi?

(Skolioosilla tarkoitetaan rangan kiemuraisuutta, eikä siihen välttämättä liity lantion epäsymmetriaa. [Kuva: blausen.com CC-BY 3.0])

Kun nyt lähdettiin tarkkailemaan selkärangan anomalioita, niin otetaan tarkempaan käsittelyyn skolioosi, joka on kenties yksi tunnetuimmista selkärangan anomalioista. Varsinkin koulutuksissa ja klinikoilla aika ajoin kuulee sanottavan ettei skolioosi aiheuta kipua, mutta missä määrin tätä aihetta on tutkittu ja pitääkö sanonta paikkansa?

Ensimmäiseksi on hyvä muistuttaa, että skolioosiksi luokitellaan vasta vähintään 10 asteen Cobb’n kulmamuutos sekä havaittavissa oleva aksiaalinen rotaatio (Grivas ym., 2006) Näin ollen kaikki vinous ei siis ole skolioosia. Useinhan potilaat kertovat heillä olevan skolioosia (pienen vinouman takia?), mutta mitään selkeää löydöstä (esim. kylkikohoumaa) ei ole havaittavissa – liekö taustalla toiminnallinen häiriö, artikulaarinen tropismi tai jokin vanha harhalöydös?

Skolioosin esiintyvyys on suurempaa mitä lähemmäs maapallon napaa (systemaattisessa katsauksessa tämä tarkoitti mitä lähemmäs pohjoista) mennään ja lähempänä päiväntasaajaa skolioosin esiintyvyys vähenee. Tästä johtuen esim. Singaporessa ja Taiwanissa esiintyvyys on noin 1% luokkaa ja Suomessa peräti 12% (Grivas ym,. 2006). Uudemmissa tutkimuksissa esimerkiksi Norjasta ollaan kuitenkin saatu huomattavasti alhaisempia lukuja ja yleisesti ajatellaan esiintyvyyden olevan noin parin prosentin luokkaa (Adobor ym., 2011).

 

No mutta aiheuttaako se skolioosi sitä kipua?

Vaikka siis voisi kuvitella, että skolioosi aiheuttaisi voimakasta kipua ja toiminnanhäiriöitä, ei tutkimusnäyttö kuitenkaan tue tätä ajatusta. Skolioosi ei ole merkittävä vakavan selkäkivun ja toimintakyvyn rajoittumisen syy tai ennusta automaattisesti tulevaa selkäkipua, vaikka selkäkipu jonkin verran yleisempää skoliootikoilla onkin (Rigo, 2010). Jo vuonna 1981 ja -83 aikuisilla tehdyissä tutkimuksissa havaittiin skolioosin kulman suuruuden vaikuttavan mahdollisen kivun voimakkuuteen, mutta itse skolioosin ei juurikaan havaittu lisäävän selkäkipujen esiintyvyyttä skolioosi-potilailla verrattuna normaaliväestöön. Skolioosi ehkäpä korkeintaan muuttaa jonkin verran selkäkivun käyttäytymistä ja laatua. (Kostuik & Bentivoglio, 1981; Jackson ym., 1983). Myöhemmissä tutkimuksissa tulokset ovat kuitenkin kääntyneet hieman toiseen suuntaan ja skolioosi näyttäisi sittenkin liittyvän ainakin jossain määrin kohonneeseen riskiin saada selkäkipua (Grauers ym., 2014; Weinstein ym., 2003). Kipu on kuitenkin hyvin usein lievää tai korkeintaan kohtalaista eikä siihen näyttäisi liittyvän toimintakyvyn häiriintymistä (Kostuik & Bentivoglio, 1981; Weinstein ym., 2003). Lisäksi selkäkipu oli kestoltaan ja voimakkuudeltaan vastaavaa sekä skoliootikoilla että terveillä verrokeilla (Weinstein ym., 2003). Grauers kumppaneineen (2014) havaitsivat tutkimuksessaan myös sen, ettei skolioosin hoidolla ole suurta vaikutusta aikuisiällä ilmaantuvaan selkäkipuun, hoitamattomilla, operoiduilla ja korsettihoitoa saaneilla selkäkivun esiintyvyys oli 61-69% välillä. Vanhemmissa tutkimuksissa havaittua selkäkivun ja skolioosikulman välistä yhteyttä ei enää uudemmissa tutkimuksissa olla havaittu eikä sen nykyään oleteta vaikuttavan selkäkipuun tai sen esiintyvyyteen (Rigo, 2010).

Lasten ja nuorten kohdalla alaselkäkivusta kärsivillä 10-19 -vuotiailla 80%:lla ei voida päätellä mitään spesifiä diagnoosia alaselkäkivun taustalla ja hieman alle 5% alaselkäkipuisista nuorista omaa skolioosidiagnoosin japanilaisessa tutkimuksessa (Yang ym., 2015). Eli jos tuota lukua verrataan skolioosin normaaliin esiintyvyyteen voitaisiin päätellä aavistuksen kohonneen riskin olevan olemassa? Toisiasiassa nuorillakin skolioosin yhteys alaselkäkipuun ei ole täysin selvää (Ramirez ym., 1997 vs. Sato ym., 2011), mutta jälleen suurempi osa evidenssistä tukee ajatusta että skolioosi altistaa nuoret selkäkivuille (Sato ym., 2011 sekä ks. Makino ym., 2015; Discussion).

Kaikkiaan skolioosista ja sen aiheuttamista oireista voitaneen todeta tutkimusnäytön lähes kiistatta puoltavan käsitystä että toimintakyvyn haittaa skolioosista ei juurikaan ole. Kipujen osalta tutkimusnäytön tilanne on aavistuksen kimurantimpi, joskin enemmän näyttöä on sen puolesta, että skoliootikoilla on enemmän tai useammin lievää alaselkäkipua. Ottaen huomioon skolioosin aiheuttamien anatomisten ja biomekaanisten muutosten suuruuden ja laajuuden, jo se on mielestäni merkittävää, ettei olla lainkaan 100% varmoja skolioosin yhteydestä kipuun ja että läheskään kaikilla skoliootikoilla ei ole kipuja, edes lieviä. Tämä pistää jälleen miettimään skolioosia pienempien muutosten ja anomalioiden, kuten artikulaarisen tropismin, kliinistä merkitystä. Lisäksi suoraan selkäkivun esiintyvyyttä vertaavia tutkimuksia skoliootikoiden ja “normaaliväestön” välillä ollaan tehty varsin vähän tai sitten en vain ole niistä tietoinen tai löytänyt kyseisiä tutkimuksia etsinnöissäni.

 

Muut selkärangan anomaliat

Vielä loppuun muutama sana muista selkärangan anomalioista, joita on todella paljon erilaisia. Osa niistä on täysin normaaleja ja oireettomia variaatioita, osa mahdollisesti haitallisia tai kivuliaita ja osa jopa vaarallisia. Jotta asiat olisivat riittävän haasteellisia, yksi ja sama muutos voi olla kaikkea näitä riippuen yksilöstä. OMT-koulutuksessa usein puhuttiin yksittäisten anomalioden korrelaatiosta toisiin ja sananparsi “jos on yksi anomalia on kaksi anomaliaa, voi olla kolme….” tuli tutuksi.

(Kimmerlen anomalia yläniskalla C1, huomaa luiset ”reiät”, joista arteria vertebralis kulkee. [Kuva: Nevit Dilmen, CC 3.0])

Nostan tässä nyt esiin muutaman merkittävän anomalian, joita äkkiseltään voi ajatella mitättömiksi. Esimerkiksi kaularangassa hyvä muistaa Kimmerlen anomalia (toiselta nimeltään ponticulus posticus tai eng. arcuate foramen), jossa arteria vertbralis kulkee C1 kaarelta foramen magnumiin luisen lenkin läpi tai nimensä mukaan sillan ali. Nämä usein jätetään jopa RTG kuvissa lausumatta, mutta niitä pidetään yläniskan manipulaatioiden kontraindikaatioina. Muutenkin lienee hyvä muistuttaa itselleen mieleen mahdollisia yläniskan muutokset ja anomalioita sekä niiden merkityksiä.

Alaselän osalta tyypillisiä anomalioita ovat spina bifidat, L5 sacralisaatiot tai S1 lumbalisaatiot sekä erilaiset siirtymät, rasitusmurtumat jne… eivätkä nämäkään läheskään aina aiheuta oireita. Toisaalta on hyvä tiedostaa kyseisten muutosten mahdolliset vaikutukset ja vaikkapa ns. Bertolottin syndrooman olemassaolon mahdollisuus epätyypillisenä radikulopatian syynä etenkin nuorilla potilailla (Jancuska ym., 2015), mutta tavataan vaivaa myös vanhemmillakin potilailla. Bertolottin syndroomassa L5:n sacralisaatioon saattaa liittyä pseudonivel L5 transversuksen ja sacrumin välillä ja oireet muistuttavat L5 radikulopatiaa usein johtaen kliinikkoa ajattelemaan prolapsia tai esim. piriformissyndroomaa. 

 

 

LÄHTEET:

  • Adobor RD, Rimeslatten S, Steen H, Brox JI.: School screening and point prevalence of adolescent idiopathic scoliosis in 4000 Norwegian children aged 12 years. Scoliosis. 2011. 24;6:23.
  • Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, Churchill Livingstone, USA. 2005.
  • Brinjikji W. ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6.
  • Grauers A, Topalis C, Möller H, Normelli H, Karlsson M, Danielsson A, Gerdhem P: Prevalence of Back Problems in 1069 Adults With Idiopathic Scoliosis and 158 Adults Without Scoliosis. Spine. 2014 Apr 8. [Epub ahead of print].
  • Grivas, T. B., Vasiliadis, E., Mouzakis, V., Mihas, C., & Koufopoulos, G: Association between adolescent idiopathic scoliosis prevalence and age at menarche in different geographic latitudes. Scoliosis, 2006. 1, 9.
  • Jackson RP – Simmons EH – Stripinis D: Incidence and severity of back pain in adult idiopathic scoliosis. Spine. 1983. 8(7):749-56.
  • Jancuska, J. M., Spivak, J. M., & Bendo, J. A: A Review of Symptomatic Lumbosacral Transitional Vertebrae: Bertolotti’s Syndrome. International Journal of Spine Surgery. 2015. 9, 42.
  • Kostuik JP – Bentivoglio J: The Incidence of Low-Back Pain in Adult Scoliosis. Spine. 1981. 6:3.
  • Makino, T, Kaito, T, Kashii, M, Iwasaki, M, Yoshikawa, H: Low back pain and patient-reported QOL outcomes in patients with adolescent idiopathic scoliosis without corrective surgery. SpringerPlus, 4, 397.
  • Ramirez N, Johnston CE, Browne RH. The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:364–368.
  • Rigo, M: Differential diagnosis of back pain in adult scoliosis (non operated patients). 2010. Scoliosis. 5(Suppl 1).
  • Sato T, Hirano T, Ito T, Morita O, Kikuchi R, Endo N, et al. Back pain in adolescents with idiopathic scoliosis: epidemiological study for 43,630 pupils in Niigata City, Japan. Eur Spine J. 2011;20:274–279.
  • Takatalo J – Karppinen, J ym.: Does Lumbar Disc Degeneration on Magnetic Resonance Imaging Associate With Low Back Symptom Severity in Young Finnish Adults? Spine. 2011. 36:25;2180–89
  • Takatalo J – Karppinen, J ym.: Association of Modic Changes, Schmorl’s Nodes, Spondylolytic Defects, High-Intensity Zone Lesions, Disc Herniations, and Radial Tears With Low Back Symptom Severity Among Young Finnish Adults. Spine. 2012. 37:14;1231–39.
  • Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA. 2003. 5;289(5):559-67.
  • Yang S, Werner BC, Singla A, Abel MF: Low Back Pain in Adolescents: A 1-Year Analysis of Eventual Diagnoses. J Pediatr Orthop. 2015 Sep 11. [Epub ahead of print]
Posted in Alaselkäkipu, Anatomia ja fysiologia, Kipu, Skolioosi and tagged , , , , , , , , , , .