Kaikkivoipa keskivartalo – Syvien lihasten lähteillä

Keskivartalon tuki sekä syvien vatsa- ja selkälihasten harjoittelu ovat olleet suosittuja teemoja terveys- ja liikunta-alalla, jota kautta ne ovat saaneet palstatilaa myös arkipäivän mediassa. Sanat “vatsa sisään” ja “keskivartalo tiukkana” osuvat silmiin monesti jo lehtien otsikoissa tai saattavat kuulua monesti myös kuntosalilla ohjaajan suusta. Ilmiöstä on syntynyt mielikuva, että lähes kaikki liikkeet ja harjoitteet vaativat keskivartalon tietoista jännittämistä ja pidettäessä “vatsa tiukkana” ja keskivartalo vahvana pystyy tekemään harjoitteet turvallisesti (ei kai siitä haittaakaan voi olla?). Tästä kiinnostuneena päätin lähteä selvittämään, mikä on ilmiön perusta.

Olipa kerran syvät vatsa- ja selkälihakset…

Tässä julkaisussa syvillä vatsa- ja selkälihaksilla tarkoitetaan poikittaista vatsalihasta (Transversus abdominis) sekä selän syviä Multifidus-lihaksia. Poikittainen vatsalihas, selän syvät Multifidus-lihakset, pallea ja lantionpohjan lihakset muodostavat korsettimaisen “sylinterin”, jotka supistuessaan kykenevät lisäämään vatsan sisäistä painetta ja siten mahdollisesti vaikuttamaan selkärangan tukevuuteen (Hodges 1999). Sekä poikittaisella vatsalihaksella että selän syvillä Multifidus-lihaksilla on myös suorat kiinnitykset selkärangan nikamiin, jolloin niillä on anatomisesti mahdollisuus vaikuttaa selkärangan tukevuuteen.

Mediajulkisuuden ja potilaiden kokemusten perusteella vaikuttaa siltä, että monesti keskivartalon hallinta ymmärretään nimenomaan syvien keskivartalon lihasten heikkoutena ja siten syynä esimerkiksi juuri alaselkäkipuun. Äkkiseltään tämä kuulostaakin loogiselta, mutta tarkasteltaessa lähteitä, mistä ilmiö on saanut alkunsa, huomataan muutamia pohdintaa herättäviä seikkoja. Ensimmäisen kerran törmäsin navan sisäänvetoon Richardsonin ja Jullin (1995) artikkelissa, jossa kyseisen liikkeen kuvattiin aktivoivan eriytyneesti poikittaista vatsalihasta sekä syviä selän Multifidus-lihaksia. Tämän liikkeen ajateltiin tukevan lannerankaa, mutta samalla mahdollistavan muiden keskivartalon lihasten kyvyn tuottaa selkärangan eri suuntaisia liikkeitä. Beith, Synnott ja Newman (2001) havaitsivat terveillä ihmisillä tehdyssä tutkimuksessa, että navan sisäänveto aktivoi merkittävästi sisempien vinojen vatsalihasten (Obliquus interna) alaosaa. Sisempien vinojen vatsalihasten alaosan säikeet kulkevat lähes samansuuntaisesti kuin poikittaisen vatsalihaksen, jonka perusteella he päättelivät navan sisään vetämisen aktivoivan myös poikittaista vatsalihasta. Syvien vatsalihasten Kolumbuksena pidetään kuitenkin Paul Hodgesia, joka havaitsi alaselkäkipupotilaiden poikittaisen vatsalihaksen aktivoituvan toista yläraajaa liikutettaessa myöhemmin kuin terveiden osallistujien (Hodges & Richardson 1996). Tärkeän tutkimuksesta teki se, että siinä havaittiin ensimmäistä kertaa merkittävä ero poikittaisen vatsalihaksen toiminnassa terveiden ja kroonisesta alaselkäkivusta kärsivien potilaiden välillä. Alaselkäkipupotilaiden selän syvissä Multifidus-lihaksissa taas on havaittu surkastumista ja rasvoittumista merkittävästi enemmän kuin terveillä usean poikkileikkaustutkimuksen perusteella (Fortin & Macedo 2013; Freeman, Woodham & Woodham 2010).

Kaikki edellä mainitut tulokset voivat kyllä olla merkkejä syvien vatsa- ja selkälihasten heikkoudesta, mutta huomioitavaa on, ettei tutkimuksissa ole selvitetty syy-seuraussuhdetta (kausaliteettia) vaan kahden eri asian välistä riippuvuutta (korrelaatiota). Täten emme voi tietää, onko lihasten surkastuminen ja aktivaation muuttuminen aiheuttanut alaselkäkivun vai toisin päin. Oleellista on myös tarkentaa, että Hodges tutki nimenomaan poikittaisen vatsalihaksen aktivoitumisen ajoitusta eikä lihasvoimaa.

 

Kivun ja keskivartalon kunnon välinen suhde

Jos alaselkäkivun syy tai riskitekijä olisi heikot keskivartalon lihakset, tällöin niihin kohdistuva voimaharjoittelu olisi perusteltu keino hoitaa tai ehkäistä sitä. Muun muassa tämän hypoteesin toimivuutta alaselkäkivun hoidossa Steiger ym. (2012) selvittivät systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan. He havaitsivat, että potilaan alaselkäkivun voimakkuus ei laskenut tai toimintakyky parantunut samassa suhteessa kuin keskivartalon lihasvoima kehittyi. Eli alaselkäkipu saattoi lieventyä ja toimintakyky parantua, mutta se johtui todennäköisesti jostain muusta syystä kuin lihasvoiman paranemisesta. Tai sitten voima saattoi lisääntyä, mutta alaselkäkivun voimakkuus ei laskenut tai toimintakyky ei parantunut suhteessa voiman kehitykseen. Saman ilmiön he havaitsivat myös alaselän liikkuvuusharjoittelun osalta. Varsin tuoreessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa havaittiin myös, että poikittaisen vatsalihaksen aktivoitumisnopeuden tai lihaksen supistumispoikkipinta-alan muutos ei korreloinut alaselkäkivun voimakkuuden muutoksen tai toimintakyvyn paranemisen kanssa (Wong ym. 2014). Multifidus-lihasten osalta tutkimustieto oli ristiriitaista, jonka takia siitä ei pystynyt tekemään selkeitä johtopäätöksiä. Viimeisenä mainittakoon myös Smithin, Littlewoodin ja Mayn (2014) tekemä systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jossa todettiin että stabiloivat keskivartalon harjoitteet ovat pitkällä aikavälillä yhtä hyödyllisiä (tai hyödyttömiä) kuin muut harjoittelumuodot.

Perusteet keskivartalon vahvistamisen tai aktivoinnin (esimerkiksi napaa sisään vetäen) ylivertaisuudelle muihin harjoittelumuotoihin nähden näyttäisivät täten olevan heikoilla jäillä. Keskivartalon lihasvoiman, alaselän liikkuvuuden tai syvien lihasten aktivoinnin vaikutuksista alaselkäkivun ennaltaehkäisyyn ei myöskään löytynyt luotettavaa tietoa, joka todettiin myös tuoreessa suomalaisessa alaselkäkivun Käypä hoito -suosituksessa. Käypä hoito -suosituksessa todetaan terapeuttisen harjoittelun ehkäisevän alaselkäkivun uusiutumista kipujaksoa seuraavan vuoden aikana, mutta yksikään terapeuttisen harjoittelun muoto ei ole noussut ylitse muiden (Alaselkäkipu: Käypä hoito -suositus, 2014).

 

 

Jos ei voimalla, niin millä sitten?

Jukan aikaisemmassa artikkelissa todettiin kivun olevan prosessi, jonka taustalla on muitakin mekanismeja kuin kudosvaurio ja siitä informoivat hermopäätteet. Steiger ym. (2013) tuovatkin esiin tutkimuksessaan, että terapeuttisen harjoittelun tulevaisuuden tutkimusten tulisi kohdistua myös muihin harjoittelu- ja terapiamuotoihin sekä esimerkiksi harjoittelun psyykkisten ja kognitiivisten vaikutusten tutkimiseen. Myös Helsingin Sanomat toi esiin jokin aika sitten sen, kuinka joidenkin epäselvien kiputilojen taustalla voikin olla psyykkiset tekijät (ei pelkästään psyykkiset sairaudet) eikä ihminen välttämättä niitä aina itse tunnista (Kallionpää 2015). Kroonisten epäspesifien alaselkäkipujen muiksi taustatekijöiksi on esitetty esimerkiksi liikkeen kontrollin häiriöitä sekä kehonkuvan ja -hahmotuksen häiriöitä. Näiden ilmiöiden tueksi löytyy jonkin verran jo tutkittua tietoa, mutta niiden harjoittamisesta tarvitaan enemmän ja laadukkaampaa tutkimustietoa, jotta johtopäätöksiä voidaan tehdä.

 

Yhteenveto

Tätä artikkelia ei kannata tulkita siten, että keskivartalon aktivointi tai voimaharjoittelu on hyödytöntä alaselkäkivun hoidossa tai ennaltaehkäisyssä. Joillakin ihmisillä kyse saattaa hyvinkin olla siitä ja rohkaisen jatkamaan, jos se tuntuu auttavan omaan tarpeeseen. Onko navan sisään vetämisestä ja keskivartalon hallinnasta sitten mitään haittaa? Samalla tavalla kuin keskivartalon tiukkana pitämisestä on havaittu hyötyä, on myös viitteitä siitä, että alaselkäkipuun voi liittyä myös keskivartalon lihasten liiallinen jännitys ja tukeminen (O’Sullivan 2012). Tämän perusteella olisi mielenkiintoista myös selvittää keskivartalon rentoutusharjoittelun vaikutuksia kipuun ja toimintakykyyn. Joka tapauksessa terveydenhuollon tulevaisuuden haasteena on, miten kohdentaa juuri oikeanlainen hoito- tai mahdollisesti harjoittelumuoto potilaan tarpeiden mukaan.

Oireen mukaisesta harjoittelusta ja liikkumisesta on todettu olevan tutkitusti apua kipuun ja toimintakykyyn, mikä todettiin jo aikaisemmassa Käypä hoito -suositusta käsittelevässä artikkelissamme, mutta mikään harjoittelumuoto ei toistaiseksi ole noussut ylitse muiden (van Middelkoop ym. 2010). Näyttäisi siltä, että harjoittelun ja liikunnan aiheuttaman kivun lievityksen ja toimintakyvyn paranemisen taustalla on jokin muu mekanismi kuin lihasvoiman tai stabilointikyvyn paraneminen tai selän liikkuvuuden lisääntyminen. Älä siis jätä tämän artikkelin perusteella keskivartaloa harjoittamatta tai aktivoimatta, koska liikuntaa nekin ovat siinä missä muutkin harjoitteet ja liikuntalajit. Kunhan muistat, etteivät ne ole välttämättä ratkaisevia tekijöitä alaselkäkivun hoidossa tai ennaltaehkäisyssä.

 

LÄHTEET:

• Alaselkäkipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 28.1.2015). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
• Beith ID, Synnott RE & Newman SA. Abdominal Muscle Activity During the Abdominal Hollowing Manoeuvre in the Four Point Kneeling and Prone Positions. Manual Therapy 2001;6(2), 82-87.
• Freeman MD, Woodham MA & Woodham AW. The Role of Lumbar Multifidus in Chronic Low Back Pain: A Review. PM & R: The Journal of Injury, Function and Rehabilitation. 2010 Feb;2(2):142-146.
• Fortin M & Macedo LG. Multifidus and Paraspinal Muscle Group Cross-sectional Areas of Patients with Low Back Pain and Control Patients: A Systematic Review with a Focus on Blinding. Physical Therapy 2013 July;93(7):873-888.
• Hodges PW & Richardson CA. Inefficient Muscular Stabilization of the Lumbar Spine Associated with Low Back Pain. A Motor Control Evaluation of Transversus Abdominis. Spine 1996 15;21(22):2640-2650.
• Hodges PW. Is There a Role for Transversus Abdominis in Lumbo-Pelvic Stability? Manual Therapy 1999;4(2):74-86.
• Kallionpää K. Moni on masentunut tietämättään – näitä oireita ei yleensä tunnisteta masennukseksi. Helsingin Sanomat 23.1.2015 (luettu 26.1.2015) [WWW-dokumentti] http://www.hs.fi/terveys/a1421984250686.
• O’Sullivan PB. It’s Time to Change with the Management of Non-specific Chronic Low Back Pain. British Journal of Sports Medicine 2012;46(4):224-227.
• Richardson CJ & Jull GA. Muscle Control-Pain Control. What Exercises Would You Prescribe? Manual Therapy 1995;1:2-10.
• Smith BE, Littlewood C & May S. An Update of Stabilisation Exercises for Low Back Pain: A Systematic Review with Meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:416.
• Steiger F, Wirth B, de Bruin ED & Mannion AF. Is A Positive Clinical Outcome after Exercise Therapy for Chronic Non-specific Low Back Pain Contingent Upon a Corresponding Improvement in the Targeted Aspect(s) of Performance? A Systematic Review. European Spine Journal 2012 Apr;21(4):575-598.
• van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW & van Tulder MW. Exercise Therapy for Chronic Low Back Pain. Best Practice and Research. Clinical Rheumatology 2010;24(2):193-204.
• Wong AYL, Parent EC, Funabashi M & Kawchuk GN. Do Changes in Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus During Conservative Treatment Explain Changes in Clinical Outcomes Related to Nonspesific Low Back Pain? A Systematic Review. The Journal of Pain 2014 Apr;15(4):377.e1-35