”Minulla on jatkuva alaselkäkipu, koska välilevyt on jo niin kuluneet”, ”lääkäri sanoi, ettei ole mikään ihme, että alaselkä on aina kipeä kun se on kauttaaltaan kulunut”, ”Tällä selällä ei enää kumarrella, sillä välilevyissä havaittiin magneetissa rappeumaa”, “En halua taivuttaa selkääni, ettei se hajoa enempää”.
Edellä mainitun kaltaiset lausahdukset ovat aika ajoin vastaanotolla kuultuja ja ne antavat tärkeää tietoa mm. potilaan uskomuksista ja ajatuksista kipujen taustalla olevista tekijöistä, kuntoutumiseen liittyvistä odotusarvoista sekä voivat myös kertoa siitä, minkälaista neuvontaa he ovat saaneet terveydenhuollon ammattilaisilta. Ohjauksella ja neuvonnalla on keskeinen asema tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoitosuosituksissa. Se on myös suomalaisissa Käypä hoito-suosituksissa yksi tule-sairauksien hoidon kulmakivi. 2000- luvulla on enenevässä määrin ilmaantunut tutkimusnäyttöä ohjauksen ja neuvonnan hyödyistä ja sen sisällön merkityksestä potilaan toipumisen kannalta (Moseley & Butler 2015). Se mitä ja miten vastaanotolla sanotaan voi olla hyvinkin ratkaisevaa kuntoutumisen kannalta.
Kroonisista alaselän kivuista kärsivä voi joskus voimakkaastikin yhdistää oireilun joihinkin kuvantamisissa havaittuihin rakenteellisiin löydöksiin (esim. välilevyissä havaittuihin rappeumamuutoksiin) eli uskoo siis oirealueella havaittujen rakenteellisten muutosten ja koettujen kipuoireiden välillä vallitsevan varma yhteys tai jopa syy-seuraussuhde, esim. ”minun selkäkivut johtuvat lannerangan kulumista”. Lisäksi tilanteeseen voi liittyä pessimistinen ajatus tulevaisuuden paranemisnäkymien suhteen ”selkärankani ollessa kulunut minulla ei ole mahdollisuuksia päästä kivuista eroon ja kaiken lisäksi kivut todennäköisesti asteittain pahenevat ajan myötä kulumamuutosten voimistuessa”. Tämän kaltainen mieleen iskostunut ajatus saattaa olla yhtenä osana oireiden jatkumisen noidankehässä ja toimintakyvyn heikentymisessä.
On hyvä muistaa, että tutkimusnäyttö osoittaa selkärangan kulumamuutosten ja epäspesifien alaselkäkipujen välisen yhteyden heikoksi. Toisin sanoen jopa voimakkaiksi miellettyjä muutoksia (esim. välilevyn pullistumia, nikamien siirtymiä jne.) voi esiintyä täysin oireettomilla ihmisillä ja toisaalta kivuista kärsivillä ei välttämättä esiinny juurikaan poikkeavia rakenteellisia löydöksiä (esim. Brinjikji ym. 2015, Takatalo ym. 2012). Ikääntymisen myötä erilaiset rakenteelliset muutokset ovat ennemmin sääntö kuin poikkeus. Sanotaankin, että erilaiset selkärangan kulumamuutokset ovat kuin rypyt iholla eli siis normaali ilmiö elämän edetessä. Jukka kirjoitti keväällä kipuun liittyvän jutun, jossa on myös muidenkin kehon osien osalta esitelty kudosvaurion ja kipuoireiden välistä yhteyttä. Toki on syytä painottaa, että erilaisissa vakavissa tai spesifeissä alaselän sairauksissa (esim. spinaalistenoosi, nikamamurtuma, selkärankareuma) kuvantamisessa todetuilla löydöksillä katsotaan olevan keskeinen merkitys oireilun taustalla (Käypä hoito -suositus 2014).
Aiemmin mainittu uskomus, jossa epäspesifi alaselkäkipu yhdistetään selkärangassa havaittuihin rakenteellisiin löydöksiin voi olla seurausta tavasta, jolla terveydenhuollon ammattilainen informoi potilasta hänen tilanteestaan ja kuntoutumiseen liittyvistä näkymistä. Jos esim. röntgenkuvia tulkitessaan potilaalle kerrotaan alaselän kipujen varmuudella johtuvan selkärangan alueen kulumista, niin se luonnollisesti antaa potilaalle vahvan perustan edellä mainitulle uskomukselle ja sen muuttaminen myöhemmin voi olla haasteellista. Jos kuvantamislöydöksiä kertoessa vielä mainitaan, että ne ovat “dramaattisia” tai “huolestuttavia”, aiheuttaa se potilaassa alaselkäkipuun liittyen ylimääräistä huolta ja pelkoa, jolloin alkuainekset kipujen kroonistumiselle ja voimistumiselle saattavat jo olla kasassa.
Nykytiedon valossa monet erilaiset psykososiaaliset tekijät (mm. masennus, ahdistus, työtyytymättömyys, tietyt kognitiiviset tekijät jne.) ovat yhteydessä krooniseen alaselkäkipuun. Kognitiivisistä tekijöistä esimerkiksi katastrofoinnilla, pelko-välttämiskäyttäytymisellä ja kinesiofobialla eli liikkumisen pelolla näyttäisi olevan epäsuotuisa vaikutus paranemiselle (Airaksinen ym. 2006, Linton 2011, Moseley & Butler 2015). Samoin myös potilaan odotusarvolla hoidon vaikuttavuudesta on suuri merkitys hoitotulokselle. Katastrofoinnilla tarkoitetaan korostuneen negatiivista ja hätääntynyttä suhtautumista kipuun sekä siihen liittyy tunne, ettei selviä kivusta. Pelko-välttämiskäyttäytymisen taustalla on ajatus, että aktiivisuus aiheuttaa kudoksissa lisävaurioita ja johtaa kivun voimistumiseen. Edellä mainittuja riskitekijöiden tunnistaminen on tärkeää ja niitä voi haastattelussa ym. tutkimisessa ilmenneiden havaintojen ohella arvioida kyselylomakkeilla, kuten Tampa Scale of Kinesiophobia ja FABQ (joista on olemassa suomenkieliset versiot). Lisäksi on kyselyitä, jolla voidaan hoidon alkuvaiheessa suoraan luoda alaselkäkivuista kärsivän potilaan kipujen kroonistumisen riskiprofiili. Yhtenä esimerkkinä on StarT Back Screening Tool, josta onkin täällä jo aiemmin kirjoitettu. Potilaan biopsykososiaaliset tekijät huomioiva alaryhmäluokittelu on merkityksellinen hoitomenetelmien valinnan kannalta. Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva alaselkäkivun hoito vaikuttaisi parantavan toimintakykyä ja lievittävän kipua paremmin kuin hoito, joka ei perustu luokitteluun (Käypä hoito -suositus 2014).
Neuvonnasta apua paranemista hidastaviin uskomuksiin, huoliin ja pelkoihin
Neuvonta on oleellinen osa alaselkäkivuista kärsivän potilaan hoitoa heti ensikohtaamisesta lähtien. Joissain tapauksissa se voi itsessäänkin riittää oireiden lievittämiseen ja toimintakyvyn paranemiseen. Epäspesifeissä alaselkäkivuissa voi olla ongelmallista, jos neuvonta käsittää potilaalla havaittujen rakenteellisten löydösten yksioikoisen esittämisen kivun syynä ja pitkittyneen kivun jatkumisen taustalla olevana tekijänä. Monet terveydenhuollon ammattilaiset ovat kohdanneet esimerkiksi sellaisia epäspesifeistä alaselkäkivuista kärsiviä potilaita, jotka ovat (jopa dramatisoidusti) patoanatomiaa korostaneen neuvonnan myötä jääneet sellaiseen käsitykseen, etteivät he enää voi taivuttaa alaselkäänsä eteenpäin ilman suurta uhkaa alaselän rakenteiden vaurioitumisesta ja kipujen voimistumisesta. Edellä mainitun uskomuksen johdosta potilas saattaakin lähes jatkuvasti pyrkiä pitämään alaselkäänsä mahdollisimman suorana. Liikkeen pelko ja välttäminen saattaa johtaa erilaisiin liikerajoituksiin sekä erilaisten virheellisten asento- ja liikemallien kehittymiseen (O`Sullivan 2005). Niistä saattaa kuormituksen muuttumisen myötä seurata myös erilaisia tuki- ja liikuntaelimistön kiputiloja.
Alaselkäkivun Käypä hoito- suosituksessa todetaan biopsykososiaaliset tekijät huomioivan neuvonnan olevan ensiarvoisen tärkeää (Käypä hoito -suositus 2014). Viime vuosina on kertynyt näyttöä, että neuvonta, jossa avataan kivun taustalla olevaa fysiologiaa, ja jossa pyritään vaikuttamaan erilaisiin potilaan kivun kannalta epäsuotuisiin kognitiivisiin ja emotionaalisiin tekijöihin (ns. pain neuroscience education, explain pain) näyttäisi johtavan myönteisiin muutoksiin potilaan kipuoireilussa ja toimintakyvyssä (Moseley & Butler 2015). Neuvontaan liittyen on oleellista, ettei sillä aiheuta alaselkäkipupotilaalle turhaa huolta ja pelkoa tai ruoki sellaisia uskomuksia, joilla on epäsuotuisa vaikutus paranemiselle. Tärkeää olisi tunnistaa mahdollisimman varhain erilaiset psykososiaaliset kroonistumisen riskitekijät ja pyrkiä mahdollisuuksien mukaan aktiivisesti vaikuttamaan niihin sekä osata ohjata potilas eteenpäin esim. kivun hoitoon perehtyneelle psykologille. Toimiva moniammatillinen yhteistyö lääkäreiden ja terapeuttien ym. välillä olisi tärkeää kroonisen kipupotilaan hoidossa.
Aiheesta kiinnostuneelle on esimerkiksi Explain Pain– kirja suositeltava hankinta. Se sopii niin kivuista kärsiville kuin kipupotilaiden kanssa työskenteleville. Kirja lisää ymmärrystä kivun neurofysiologiasta sekä monista erilaista psykososiaalisista tekijöistä, joilla voi olla kipua voimistava tai lievittävä vaikutus. Tärkeää kirjan antia on muun muassa erilaisten paranemista hidastavien virheellisten uskomusten esittäminen. Moni lukija saattaakin kirjaa lukiessaan tunnistaa näitä erilaisia uskomuksia itsessään, muuttaa niitä ja sitä kautta myötävaikuttaa kuntoutumiseensa.
Lähteitä
Airaksinen O ym. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006:15 Suppl 2; 192-300
Alaselkäkipu (online). Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla Internetistä: www.käypähoito.fi
Brinjikji W. ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27.
Linton S, Shaw W. Impact of Psychological factors in the Experience of Pain. Physical Therapy. 2011;91:700-711.
Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O: Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC Musculoskelet Disord. 2008: 9; 170.
Moseley GL, Butler DS, 15 Years of Explaining Pain – The Past, Present and Future, Journal of Pain (2015), doi: 10.1016/j.jpain.2015.05.005.
O`Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism Man Ther. 2005 Nov;10(4):242-55. Epub 2005 Sep 9
Takatalo J – Karppinen, J ym.: Association of Modic Changes, Schmorl’s Nodes, Spondylolytic Defects, High-Intensity Zone Lesions, Disc Herniations, and Radial Tears With Low Back Symptom Severity Among Young Finnish Adults. Spine. 2012. 37:14;1231–39.