Rokki soi ja Järvenpään Foreverin hot-joogahuoneen katossa on lähes yhtä kaunis poutataivas kuin ulkonakin – heti harmittaa kesäisen kuuman lauantaipäivän aikainen herätys aavistuksen vähemmän. Kohta alkaa UMPOFin järjestämä kahden päivän olkapääjumppa vähintäänkin mielenkiintoisen britin, Adam “The Sports Physio” Meakinsin vetämänä. Tiedossa on siis viihdyttävä ja faktantäyteinen seminaari siitä, miten olkapääkipu saadaan kuriin fysioterapiassa. Blogitiimistämme Jukka ja Mikko olivat kuuntelemassa ja mielestämme kurssin anti oli oikein asiallista. Tästä olisi saanut kirjoitettua vaikka kuinka paljon, joten tämän kirjoituksen suhteen karsinnassa on ollut haasteensa. Tässä havaintomme kurssista!
Alkutahdit anatomiaa, biomekaniikkaa ja vähän muutakin
Tiesitkö, että kiroilulla on mm. kipua alentava vaikutus? Ehkä osasit arvata, koska varmasti jokunen valikoitu sananen on päässyt kun löit viimeksi varpaasi hoitopöydän jalkaan. Tai että älykkäät ihmiset osaavat kiroilla enemmän? Tämän kurssin jälkeen tiesimme myös tämän, mutta opittiin me jotain fysioterapiastakin ja siitä, mitä kaikkea olkapääkipu kätkee taustoilleen. Jos haluat välttää sanan “biopsykososiaalinen”, suojautua biomekaniikan luennolta ja esim. siltä, mikä on EMG-datan mukaan monipuolisin olkapään harjoite/liike niin suosittelen hyppäämään tämän osan yli.
Biopsykososiaalinen viitekehys
Biopsykososiaalisessa viitekehyksessä toimittaessa usein on kritisoitu sitä, että “bio” tuppaa unohtumaan, toisinaan siihen on syynsäkin eikä turhan reduktionistisesta näkökannasta ole apua kenellekään. Kuitenkin Meakinsin kerratessa olkapään biomekaniikkaa voitiin huomata, kuinka etenkin kuormituksen ja harjoittelun osalta “bio” on hyvinkin tärkeää. Hän kuitenkin korosti paljon sitä, että jos olkapääkipu jaettaisiin potilaiden osalta ryhmiin, osalle “bio” on tärkeintä ja toisille taas sillä ei ole mitään käyttöä jos ongelmana on liikkeen pelko tai muut “psykososiaalisen”-kehyksen alta löytyvät tekijät. Tämä pätee myös olkapääkipuun, sillä esimerkiksi tutkimusten mukaan ne potilaat, jotka odottavat toipuvansa toipuvat ja ne toiset taas… no eivät. Lisäksi olkapääkivun osalta usein keskitytään liian pieniin seikkoihin, jotka saattavat pahimmillaan Meakinsin mukaan heikentää potilaan minä pystyvyyttä ja täten myös tuloksia. Vaikka biopsykososiaalisuus onkin läsnä aina kaikissa vaivoissa, ei niiden huomioiminen ole aina helppoa. Tästä yhtenä esimerkkinä mm. laajasti käytetty ja arvostettu Cookin ja Purdhamin “tendon dysrepair” -mali, johon paljon viitataan jännevaivoissa. Tuon mallin heikkous on se, ettei se huomioi psykososiaalisia tai henkilön sisäisiä tekijöitä (kuten hormonaalisia tekijöitä”. Sisäisistä tekijöistä esimerkiksi 2-tyypin diabetes näyttäisi liittyvän merkittävänä tekijänä esimerkiksi akillestendinopatiaan.
Biomekaniikan alkeet olkapääkivusta
Adam Meakinsin mukaan lapa ja toiminnanarviointi on saanut turhankin suuren roolin olkapääkivun hoidossa.
Meakins kävi läpi lyhyessä ajassa käsittämättömän määrän erittäin relevanttia olkapään biomekaniikkaa ja anatomiaa aina röntgen-kuvista lihasten toimintamalleihin sekä lavan liikkeen arviointiin ja siihen liittyvään tutkimustietoon. Tämän kaiken kirjoittaminen paisuttaisi tekstiä käsittämättömästi, mutta ohessa ranskalaisilla viivoilla olennaisimmat kohdat.
- Tärkein biomekaaninen huomio tai pikemminkin muistutus lienee se, että rotator cuffin toiminta on liikesuuntaspesifiä
- Voidaan ajatella voimapareja – liikeessä eteenpäin (kuten fleksiossa) rotator cuffin takaosan (eli infra- ja supraspinatus) pitää tehdä töidä vetääkseen olkapäätä taakse ja alas liikemomenttia vastaan. Ekstensiossa taasen subscapulariksen ja anteriorisen rotator cuffin pitää herätä mukaan.
- Rotator cuffiin kohdistuva kompressiokuorma on riippuvaista olkapään asennosta ja usein “sub-acromiaalisena impingmenttinä” ajatellussakin tilassa suurin kompressio tulee väärälle puolen supraspinatusjännettä
- tästä esimerkkinä Meakins toi esiin löydöksen siitä, että supraspinatuksen jännemuutoksen ovat olkaluun pään (eli nivelen) puolella eikä acromionin puolella. Lisäksi siis olkaluun pään rotator cuffiin aiheuttama paine on korkeimmillaan adduktiossa ja neutraalisasennossa – ei suinkaan 90 asteen elevaatiossa, joka on kuitenkin usein kivuliain asento.
- EMG-datan perusteella monipuolisin olkapään liike on abduktio – siinä käytännössä koko rotator cuff ja lavan lihaksisto ylätrapeziusta myöten on aktiivisena kohtuullisen korkealla tasolla. Tätä kannattaa hyödyntää harjoittelussa, etenkin niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät ole niitä ahkerimpia – tehköön abduktiota, koska sillä saa paljon yhdessä paketissa.
- Lapaluusta puhutaan paljon olkapääkuntoutuksen yhteydessä, mutta siihen ei välttämättä ole Meakinsin mukaan perusteita. Tässä yhteydessä hän viittaa tutkimustietoon jonka perusteella “normaali” humeroskapulaarinen rytmi on hyvin vaihteleva ja riippuu myös kuormasta (ollen jotain 2:1 ja 8:1 välillä). Lisäksi me kaikki olemme myös todella huonoja arvioimaan humeroskapulaarista rytmiä eikä kaksi asiantuntijaa ole tutkimusasetelmissa päässeet kovinkaan kummoiseen yhteneväisyyteen “normaalin” liikkeen osalta. Lisäksi hänen mukaansa lavan lihaksiston eriyttäminen ja olkapään lihaksiston eriyttäminen toisistaan ei ole järkeenkäypää eikä välttämättä edes mahdollista.
- Knoppitietona vielä lisättäköön, että subacromiaalinen bursa on ihmisen suurin bursa ja kuvat, joissa se on pieni pitkulainen rakenne acromionin alla ovat väärin. Todellisuudessa subacromiaalisen bursan koossa on huomattavaa variaatiota ja se voi olla jopa pienen lautasen kokoinen rakenne, joka peittää koko olkaluun pään jopa aina bicepsin pitkän pään sulcuksen tietämille saakka.
Olkapääkipu ja fysioterapia
Fysioterapiassa hyvä potilassuhde on kaikkein tärkein yksittäinen tekijä ja tätä fysioterapeutti ei saa omilla möläytyksillään pilata! Tärkeintä on aivan ensiksi kuunnella potilasta keskeyttämättä – kysymyksiä ehtii kysyä jälkikäteen, mutta potilaan on ensiarvoisesti saatava itse kertoa oma tarinansa.
Menetelmien ja harjoittelun osalta olisi hyvä, jos potilaat osaisivat määritellä esimerkiksi yhden kaikkein kivuliaimman liikesuunnan, tai aktiviteetin, minkä perusteella fysioterapeutti osaa päätellä häiriintyneen liikesuunnan. Meakinsin mukaan fysioterapiassa ja harjoittelussa olisi sitten mahdollisuuksien mukaan hyvä lähteä tästä liikkeelle. Kivuliaan liikesuunnan tutkiminen ja kliininen päättely kertoo paljon ongelmasta ja sen harjoittaminen (vaikka kivunkin kanssa) kehittää oikein opetettuna kivunsietokykyä ja vähentää kivun sekä liikkeen pelkoa. Kaikkiaan Meakinsin ydinsanoma harjoittelun suhteen on helppo tiivistää yhteen hänen sloganiinsa: “The best exercise is the one getting done” – eli paras harjoitus se treeni joka tulee myös tehdyksi, oli se kuinka yksinkertainen tahansa. Harjoittelun porrastuksessa ei liene yllätys, että myös englantilainen vieraamme etenee helpoista ja kevyistä harjoituksista tilanteen mukaan porrastetusti monipuolisempaan ja/tai raskaampiin harjoituksiin. Meakinsin käyttämässä porrastuksessa harjoittelu saatetaan aloittaa miltä tahansa portaalta ja päättää siinä vaiheessa kun ollaan saavutettu yksilöllisesti sopiva tai riittävä taso. Vaikkakin jokainen progressio rakennetaan aina yksilöllisesti, karkeasti hän etenee järjestyksessä: isometriset harjoitukset -> isotoniset harjoitteet -> raskaat eksentriset ja päättyen viimeisellä portaalla ballistisiin harjoituksiin.
Olkapääkipu “Meakinsin alaryhmittäin”
Jos Adam ymmärtäisi suomea, parta todennäköisesti harmaantuisi hieman tuosta otsikosta, sillä hän nimenomaan korosti, että kyse ei ole mistään “Meakins metodista” tai alaryhmäluokittelusta Meakinsin mukaan, vaan hänen kliinisestä ajattelutavastaan joka helpottaa hänen työtään. No, käytetään tätä nyt tässä artikkelissa avaamaan kurssin sisältöä, sillä ryhmittely vaikutti yksinkertaiselta ja toimii hyvin tuomaan olkapääkipujen hoitoon rakennetta.
Meakins jakaa olkapääkipuiset potilaansa karkeasti kahteen ryhmään; “movement avoiders” ja “movement edurers” ja hoitomuodot näiden välillä eroavat toisistaan välillä paljonkin. “Liikkeenvälttäjät” pelkäävät olkapään liikuttamista eivätkä kuormita olkapäätään kivun tai vamman pahenemisen pelossa tai muusta syystä lainkaan. “Kivuliaan liikkeensietäjät” taas ovat niitä, jotka kivusta huolimatta ylikuormittavat kipeää olkapäätään. Tämän lisäksi itse olkapäävaivat hän jakaa karkeasti kolmeen kategoriaan: “jäykkä ja kivulias olkapää”, “löysä ja kipeä olkapää” sekä “heikko (tai vahva) ja kipeä olkapää”.
Jäykkä olkapää
Jäätynyt olkapää (eli frozen shoulder) lienee se, mitä me monet ajattelemme heti olevan jäykän ja kivuliaan olkapään taustalla, niin myös Meakinsin koulutuksessa se sai paljon huomiota. Muita syitä jäykkään olkapäähän ovat esimerkiksi traumat, murtumat, missatut dislokaatiot (etenkin posteorioriset) ja osteoartroosi. Jäätyneen olkapään lisäksi painotettiin paljon sitä, että olkapää voi vaikuttaa “jäätyneeltä” ilman, että kyse on jäätyneestä olkapäästä. Esimerkiksi tilanne jossa esim. pöytää vasten tukeutuessa saadaan liikerata lähelle täyttä tai jäätynyt olkapää toipuu liikkuvaksi kuukaudessa tai kolmessa on tuskin ollut kyse jäätyneestä olkapäästä sittenkään. Yleensä olkapään toipuminen kestää selvästi pidempään, jopa pari vuotta.
Miksi olkapää sitten jäätyy? Ei kukaan tiedä, mutta jäätä siellä ei ole, samaten kuin mitään ahdeesioitakaan. Nykykäsityksen mukaan olkapään kapseliin kasvaa tuntemattomasta syystä verisuonistoa ja hermostoa, minkä johdosta siitä tulee kipeä ja hiljalleen tuosta neo-vaskularisaatiosta johtuen kollageenin liikakasvun myötä myöskin jäykkä. Meakinsin mukaan jäätyneestä olkapäästä kärsivät tarvitsevat aina ohjeistusta ja neuvontaa, usein injektioita (joista on Cochrane-katsauksen perusteella näyttöä), joskus fysioterapiaa ja harvoin operaatioita. Fysioterapiassa esimerkiksi eksentristä harjoittelua voidaan kokeilla käsipainojen avulla ja ohjauksen sekä neuvonnan avulla rauhoitella potilas pitkää toipumista varten.
Heikko olkapää
Tai no, voihan se olkapää olla myös vahva ja kipeä. Tämä ryhmä lienee kaikkein suurin, sillä esim. rotator cuffista, subacromiaalisesta bursasta jne… johtuvat kiputilat kuuluvat tähän ryhmään. Lisäksi neurologiset syyt voivat johtaa kipeään ja heikkoon olkapäähän. Aikaisemmin kuvattu harjoitteluprogressio sopii parhaiten tähän ryhmään alkaen kivuliaimmissa tapauksissa isometrisistä harjoituksista esimerkiksi työtämällä seinää vasten. Sen jälkeen voidaan siirtyä käsipainoilla tai miksei kuminauhallakin tehtävään elevaatio ja rotaatioharjoituksiin ongelman mukaan. Ei kannata kuitenkaan tyytyä pelkästään sisä- ja ulkokiertoharjoituksiin vaan käyttää mielikuvitusta! Ei myöskään kannata jäädä tälle tasolle, vaan jatkaa myös raskaammille tasoille.
Mistä sitten tietää, että rotator cuff on potilaan oireiden taustalla? Meakins käyttää muutaman testin patteristoa hyödyksi kliinisessä päättelyssä erilaisten mahdollisten vammojen taustalla. Esimerkiksi mikäli vastustettu ulkorotaatio alatasolla on kivulias, potilaalla on positiivinen kipukaarilöydös sekä Hawkins-Kennedyn testi, voidaan ajatella cuffia oireiden syynä. Jos taas epäilet mahdollista AC-nivelen kipua, kannattaa etsiä positiivista palpaatiokipua, cross body/Scarf/cross-arm testiä, AC Shear -testiä ja positiivista O’Brienin testiä (johon nykyään viitataan “active compression test” -nimellä). SLAP-vamman ollessa epäilyksenä testipatteristo taas muuttuu hieman, tällöin testataan Passive distraction ja O’Brien sekä Labral shear testi. Kuitenkin on hyvä muistaa, että kliinisesti lienee lähelle mahdotonta diagnosoida toistettavasti oikein oireileva kudos, koska ei siihen pystytä kuvantamisellakaan. Toisin sanoen, nämä “spesifit testit” eivät ole juuri lainkaan spesifejä…
Erilaisten subacromiaalisten kiputilojen taustalla olevia tekijöitä on vuosien saatossa selitetty monella tapaa, mutta nykyään nämäkin ovat siirtyneet takaisin epävarmalle alueelle. Esimerkiksi acromionin muodolla tai subacromiaalisen tilan määrällä ei näyttäisi olevan yhteyttä olkapääkipuun. Acromioplastia ei ole yhtään tehokkaampaa kuin leikkaamatta jättäminen tai lumeleikkaus. Tutkimusten perusteella on yleisempää, että bursa on turvonnut kuin että se ei olisi ja ainoastaan pieni osa SLAP-vammoista tai olkapäästä löytyvistä kalkkikertymistä on liitoksissa oireisiin. Entäpäs rotator cuffin repeämät? Miksi osa niistä voi olla kipeitä ja osa ei? Yli 50-vuotiailla rotator cuffin repeämät ovat jopa niin yleisiä, että niitä voidaan pitää normaalina ikääntymisen merkkinä. Lisäksi alle 35-vuotiailla baseball- ja tennispelaajilla 40% oli rotator cuffin repeämä ilman mitään oireita. Miksi? Ehkäpä olkapään anatomia ja repeämän kohta on tässä merkityksellistä? Tästä aiheesta kannattaa lukea lisää Meakinsin omassa blogissa.
Löysä olkapää
Meakins jakaa löysän olkapään syyt rimmaavasti siten, että ne ovat joko “torn loose, worn loose or born loose”. “Torn loose” viittaa tietty tapaturmiin, kuten sijoiltaanmenoihin, ja nämä muodostavat suurimman ryhmän löysistä olkapäistä. “Worn loose” taas viittaa osaltaan adaptiivisiin muutoksiin olkapään liikeradassa, esimerkiksi yliolan urheilijoilla ja heittäjillä voi olla löysyyttä olkapäissä johtuen siitä, miten olkapäitä on kuormitettu. Viimeisin ja harvinaisin ryhmä ovat henkilöt, joilla on synnynnäisesti löysät olkapäät tai yleisesti kaikki nivelet.
Valtaosa (noin 75%) löysistä olkapäistä on löysiä anterioriseen suuntaan, noin viidesosa dorsaalisesti ja vain pieni osa (5%) on multidirektionaalisia. Löysyydestä, dislokaatioista ja subluksaatioista puhuttaessa täytyy aina muistaa mainita näiden läheiset ystävät Hill-Sachs ja Bankart.
Löysän ja etenkin sijoiltaan menneen olkapään kuntoutuksessa Meakins luottaa suljetun kineettisen ketjun harjoituksiin (esim. tukeutumiset, punnerrukset painonsiirrot). Näissäkin harjoituksissa progressio kulkee kasvaen haasteen ja kuormituksen mukana. Ensimmäisellä tasolla ovat kevyet ja lyhyemmän vipuvarren tukeutumiset, keskitasolle rankataaan mm. punnerrusasennossa tehtäviä harjoituksia (myös yhden käden varassa) ja kolmannella sekä neljännellä tasolla on raskaampia variaatioita ja esim. ryömimisiä sekä käsillä seisontoja.
Loppukaneettimme koulutuksesta
Kaikkiaan Meakinsin koulutusta voidaan kuvailla viihdyttävänä ja selkeänä kokonaisuutena, jossa mielenkiintoa pidetään yllä sopivan provosoivilla näkemyksillä sekä kannanotoilla kuitenkin vankasti evidenssiin perustuen. Taukojumpat pitivät vireystilan korkealla teoriapainotteisemmissa osissa ja muutenkin käytännön harjoittelun ja teorian suhde oli mielestämme kurssissa kohdallaan. Meakins laittaa muita olkapääasiantuntijoita vähemmän arvoa esimerkiksi lavalle tai olkapään biomekaniikan muutoksille, joita aiemmin kirjallisuudessa on kuvattu. Fysioterapiassa hän pitää riittävää ja potilaan ongelman huomioimaa kuormitusta tärkeänä ja yksittäisistä harjoituksista abduktioharjoittelua monipuolisimpana, joskin ongelmallinen liikesuunta tulee aina huomioida rotator cuffin suuntaspesifisyyden vuoksi. Vaikka tauoilla ja luennoilla puhuikin esimerkiksi liikkumisen pelosta, ei tämän kurssin “yksinkertaistettu” malli välttämättä suoraan sellaisenaan sovi paljon liikettä pelkäävälle potilaalle tai selvästi sensitisoituneeseen tilanteeseen – tai sopii, mutta pitää aloittaa riittävän helpolta tasolta.