Näillä kahdella kurssilla voi kuvainnollisesti sanoa taulun saaneen täytettä tai kuinka lampun ympärille tuli muitakin ajatuksia, joidenka virtaa puretaan tämän koulutusbriiffin muodossa. (Kuva [CC0])
Syyskauden toinen koulutus oli Suomenlinnan mahtavissa maisemissa järjestetty kognitiivisen funktionaalisen terapian (CFT) toinen kolmipäiväinen koulutuskokonaisuus, jossa ohjaajana toimi Wim Dankaerts. Tämä kurssi oli jatkoa keväällä ja vuosi sitten järjestetyille CFT 1 -koulutuksille ja pohjautuu Peter O’Sullivanin tutkimusryhmän pähkäilemään kliinisen päättelyn näyttöön perustuvaan viitekehykseen.
Tavallaan molempien kurssien tärkein anti tiivistyi loistavasti Cormackin yhteen ensimmäisistä sanomisista: “Sometimes we zoom in on the bones, joints and tissues so much that we don’t actually see the person in front of us”. Eli suomennettuna ja avattuna; joskus keskitymme niin pieniin yksityiskohtiin (kuten luihin, kudoksiin jne…) että unohdamme edessämme olevan ihmisen ja saatamme jättää kaikkein olennaisimman kokonaan hoitamatta. Tällöin käy helposti niin, ettemme pysty auttamaan ihmistä eteenpäin ja kohtaamaan kivun aiheuttaman noidankehän ongelmavyyhtiä ratkaisukeskeisesti.
Kokonaiskuvan tärkeys
Yllä mainittu lainaus Cormackilta pitää sisällään tärkeän viestin ja sitä hiukan täydentämällä ja tarkastelemalla saadaan itseasiassa purettua osiin ja tiivistetty koko fysioterapian tai kuntoutuksen perusolemus sellaisena, kuin ainakin itse sen koen. Cormackin ja CFT:n käyttämässä viitekehyksessä potilas on ihmisenä koko touhun keskiössä, jolloin kokonaiskuvan hahmottaminen on sekä mahdollista että tärkeää. Kokonaiskuvan hahmottamisen ohella on hyvä tiedostaa, mistä kokonaiskuva muodostuu – osista, jotka vaikuttavat kukin omalla tavallaan kokonaisuuteen. CFT, eli “cognitive functional therapy”, voidaan nimetä kliinisen päättelyn viitekehykseksi ja ajattelumalliksi ennemminkin kuin “menetelmäksi”. Toiselta nimeltään CFT:tä voidaankin kutsua termillä “multidimensional clinical reasoning framework into practice” – eli moniulotteinen kliinisen päättelyn toiminnallinen viitekehys. Tämä nimitys vilahtelee kurssimateriaalien sivuillakin niiden alatunnisteissa.
Fysioterapian ja kivun ulottuvuudessa, tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien osalta tarkasteltuna, CFT:n erottaminen biopsykososiaalisisesta viitekehyksestä on mahdotonta, koska CFT on biopsykososiaalista ja biopsykososiaalisuus on CFT:tä. CFT:n ja biopsykososiaalisen lähestymisen viitekehykset taas ovat osa fysioterapiaa ja omasta mielestäni on jopa jonkin verran huvittavaa, että olemme kuntoutuksen ammattilaisina “harhautuneet” olennaisesta, eli potilaasta, niin pitkälle erilaisiin menetelmiin, että CFT:n kaltaiselle viitekehykselle koulutuskokonaisuuksineen on ylipäätään tarvetta. Tiedä sitä, kuinka tämä heijastaa myös fysioterapeuttien saamaan oppiin ammattikorkeakoulujen penkeillä?
Miten alaselkäkipu on osiensa summa?
Kirjoitin ylempänä kliseisesti siitä, kuinka kokonaisuus on osiensa summa ja Cormack puolestaan puhui tästä asiasta peilaten sitä biopsykososiaaliseen viitekehykseen. Hänen mukaansa mihinkään kolmeen osaan (bio, psyko tai sosiaalinen) emme voi zoomata sokeasti ja olettaa sen ja vain sen olevan oikea suunta. Ammattikorkeakoulussa eräs opettajani tapasi sanoa että “muistakaa, etteivät ne teidän polvi- tai selkäpotilaat jätä mieltään kotiin kun tulevat fysioterapiaan” – viisaita sanoja, johon voisin lisätä väliin vielä jonkin sanan kuvaamaan sosiaalisia ja ympäristöllisiä tekijöitä. Cormack ja Dankaerts kysyivät kukin omassa kontekstissaan myös selkäkivusta, että onko biolla merkitystä? Nykyään kun paljon tiedetään mm. kuvantamislöydösten yhteydestä selkäkipuun jne… Lyhyt vastaus kuuluu kuitenkin että tietenkin myös biolla on väliä, toisien potilaiden kohdalla enemmän ja toisien kohdalla vähemmän.
Kognitiivisessa funktionaalisessa terapiassa on tärkeää antaa potilaan kertoa oma kipuhistoriansa, tai tarinansa, joka voidaan myös visualisoida aikajanan tai muun sopivan työvälineen avulla. Tässä esimerkkinä erään alaselkäkipu-casen kivun noidankehä, joka selvittämällä pyritään lisäämään potilaan ymmärrystä ja siten myös hallintaa omasta tilanteestaan.
Bio ja alaselkäkipu
Molemmilla kursseilla tuotiin hyvin esiin se tosiasia, jotta voisimme olla hyviä biopsykososiaalisia fysioterapeutteja tai mitä tahansa terveydenhuollonammattilaisia, meidän pitää olla hyviä biossa. Usein potilaiden huolet, pelot sekä toipumista haittaavat uskomukset kohdistuvat kehon haurauteen tai kehoa uhkaavaan patologiaan, jonka merkkinä he saattavat kipua pitää. Tällöin kliinikolla on oltava vahva osaaminen myös kudos- ja rakenneperäisessä diagnostiikassa, jotta tuolla osaamisella voimme selvittää rakenteellisten syiden vaikutuksen niin hyvin kuin mahdollista.
Alaselkäkivussa esimerkkinä tästä on klassinen jako epäspesifin, spesifin ja vakavan alaselkäkivun välillä, joskin kategorinen jaottelu eroaa hiukan riippuen käytettävästä lähteestä. On tärkeää osata rauhoitella potilas siitä, ettei kyse ole mistään vaarallisesta patologiasta. Tässäkin jo sanoilla on merkityksensä – puhummeko “vakavasta” vai “vaarallisesta”? “Vakava” voi tarkoittaa meille samaa kuin “vaarallinen”, mutta saattaa aiheuttaa potilaassa turhautumista, koska hänen kokemustaan selkäkivun “vakavuudesta” vähätellään. Lieneekin turvallisempaa puhua potilaille siitä, ettei heidän selkäkipunsa ole vaarallista?
Mitä tämä siis tarkoittaa käytännössä? Sitä, että osaamme poissulkea sen noin yhden prosentin, jolla selkäkivun syy voi olla murtuma, cauda equina -syndrooma, syöpä, aortan repeämä, diskiitti tai bakteeriperäinen tulehdus. Tuosta prosentista suurimman osan muodostavat murtumat, joiden kliininen kuva on melko selkeä (iäkkäämpi potilas, selkeä selkään kohdistunut trauma, osteoporoosi sekä mahdollinen kortisonilääkityksen käyttö). Jäljelle jääneistä cauda equina oireet pitäisi olla selvät kaikille ja syöpään liittyvän selkäkivun “omituisia” oireita ovat esimerkiksi aikaisempi syöpä, yölliset kivut, selittämätön painon putoaminen, kuumeilu ja jatkuva kipu. Osassa kirjallisuutta vakava ja spesifi alaselkäkipu lasketaan yhteiseksi kategoriaksi ja luokitteluun lisätään “hermojuuren toimintahäiriö”, osassa taas vakava patologia on oma kategoriansa ja hermojuuren toimintahäiriö lasketaan spesifiksi selkäkivun syyksi. Niin tai näin, hermojuuren toimintahäiriö on kyettävä erottamaan omana ongelmanaan ja lisäksi suomalaiset Käypä hoito suositukset laskevat selkärankareuman, spinaalistenoosin sekä joissain tapauksissa spondylolisteesin spesifeiksi selkäsairauksiksi. Näistä Cormack keskittyi lähinnä hermojuuren ärsytykseen ja prolapsiin, jotta selkäkipua voidaan sitten pitää epäspesifinä. Kliinisistä merkeistä olennaisimpina Cormack nosti esiin alaraajaan säteilevän hermokivun, dermatomaalisen puutumisen, merkkilihaksissa ilmaantuvan lihasheikkouden, refleksien puutokset sekä vastakkaisen jalan suoran jalan nosto -testin (straight leg raise, SLR) aiheuttaman oirepuolen säteilykivun varmimpina merkkeinä välilevyn tyrän aiheuttamasta oireilusta. Tietty keskustelua voidaan käydä siitä, riittäisikö jo oirepuolen SLR:n positiivisuus vahvistamaan diagnoosia?
Alaselkäkivun hoito ja sen periaatteet
Nyt kun olemme saaneet onnistuneesti diagnosoitua potilaalla olevan epäspesifin alaselkäkivun, niin se pitäisi vielä hoitaa. Alaselkäkipua käytettiin molemmilla kursseilla esimerkkeinä, mutta samat periaatteet sopivat mihin tahansa tuki- ja liikuntaelimistön vaivaan.
Cormack puhui toiminnallisen ja luonnollisen liikkeen vapauttamisesta tarvittaessa asteittain, minkä lisäksi hän korosti harjoittelun moniuloitteisuuden tärkeyttä. Tällä käytännössä tarkoitettiin sitä, että ohjatut harjoitukset pitäisi pyrkiä valitsemaan potilaan ongelman mukaan ja niiden tulisi olla keskenään erilaisia. Esimerkiksi jos ohjataan kolme harjoitusta kannattaa niiden olla mieluummin yksi liikkuvuusharjoite, yksi lihasharjoite ja yksi rentouttava harjoite tai vaikkapa kolme liikkuvuusharjoitetta eri suuntiin, kuin kolme vatsalihasharjoitetta tai kolme liikkuvuusharjoitusta samaan suuntaan. Haasta siis itseäsi, jotta saat lisättyä erilaista liikettä potilaan arkeen ja pyri harjoitteillasi lisäämään liikerikkautta. Lisäksi on hyvä kannustaa ja tukea potilasta, että todella suuri osa paranee alaselkäkivustaan täysin, eikä se enää sen jälkeen vaivaa.
Pelkästään valittaviin harjoituksiin kuuluvan moniuloitteisuuden lisäksi Cormack pyrkii varioimaan ja etenemään harjoittelussa esimerkiksi ulkoisten tavoitteiden, nopeuden, toistojen ja liikeradan avulla. Esimerkkejä tästä olisi vaikkapa pallon vieritys istualtaan seinän kautta takaisin itselle (lannerangan fleksio, jossa ulkoinen ärsyke) tästä haastavampana variaationa esimerkiksi siirtyminen lähemmäs seinää (liikefrekvenssi kasvaa), pienempään palloon (liikerataa vaaditaan enemmän) tai seisaaltaan tehtäväksi (tuolin turva pois ja lisää liikerataa).
Ben Cormack pyrki kurssillaan selkiyttämään usein monimutkaiseksi sekoittuvaa alaselkäkivun hoitoa ja tarjoamaan yksinkertaistettuja ratkaisumalleja potilaiden kanssa käytettäväksi.
CFT:ssä puolestaan intervention päätavoitteet jaetaan kolmeen olennaiseen kategoriaan seuraavasti:
- Selitä kipu ja aseta se parempaan viitekehykseen
- Muuta kipukäyttäytymistä ja opeta kivun kontrollistrategiaa
- Ohjaa terveellisiin elämäntapoihin, jotka tukevat toipumista
Näistä pilareista ja CFT:n perusteista kiinnostuneet voivat lukea tarkemmin O’Sullivanin ja kumppaneiden tänä vuonna julkaistun ja vapaasti luettavissa olevan artikkelin, jossa CFT:tä on kuvattu tätä tekstiä tarkemmin. Artikkeliin pääset täältä: https://academic.oup.com/ptj/article/98/5/408/4925487
Rohkaise, äläkä rajoita
Yllä mainitsin liikerikkauden (onkohan se edes suomenkielinen sana?) ja siihen ajatukseen liittyy olennaisena osana kyky osata auttaa ja rohkaista potilaita eteenpäin ennemmin kuin asettaa rajoja. Cormackin mukaan kuitenkin nykyisellään lääketiede asettaa edelleen paljon enemmän rajoja kuin mahdollistaa vapauksia. Milloin emme saa taivuttaa sinne, astua täydellä painolla, hölkätä tai nostaa yli X kilogramman taakkaa jne… Kuntoutuksessa roolimme on kuitenkin tukea ja parantaa potilaiden toimintakykyä ja vaikkakin joskus joudumme asettamaan rajoja, ei rajoja saisi asettaa liikaa. CFT-kursseilla demo-potilaista näkee usein rajojen asettamisen negatiiviset ilmiöt, kun siellä perataan selkäkipuisten uskomuksia eteentaivutuksen ja lysyssä istumisen vaarallisuudesta.
Cormack kysyi kurssille osallistujilta, onko heidän mielestään “motor control” hyvä termi, jos haluamme vähentää toimintakyvyn haittaa? Hänen mielestään ei ole, vaikka ymmärtääkin hyvin termin tarkoituksen. Mieluummin pitiäisi olla “motor freedom”, mikä itseasiassa kuvaa hyvin sekä Cormackin että CFT:n lähestymistä liikkeeseen ja toimintakykyyn.
Mitä potilas on mieltä?
Jokaisen intervention tärkein osanen on itse potilas ja jotta onnistumme auttamaan, pitää potilas saada mukaan ja uskomaan siihen, mitä tehdään. Tämä oli yksi keskeisimmistä seikoista molemmilla kursseilla. Kuunteleminen ja hyvän anamneesin kerääminen nousee hyvin tärkeään rooliin terapeuttisen suhteen ja hyvän sekä motivoivan hoitosuunnitelman muodostamisessa. Anamneesissa on hyvä kiinnittää huomioita sekä potilaan kipu-uskomuksiin että aikaisempaan hoitohistoriaan. Lisäksi on äärettömän tärkeää selvittää, mitä potilaamme eivät nyt pysty tekemään, jota haluaisivat tehdä. Tästä saadaan kuntoutukselle tavoitteita ja motivaattoria.
Motivaation liittyen, Cormack toi esiin tapauksen, jossa polvikipuinen on jo kokeillut vuoden ajan vastus medialiksen harjoittelua tuloksetta – onko hän kovinkaan motivoitunut, jos tarjoat tätä samaa ratkaisua? Dankaerts taas antoi esimerkkejä, joissa alaselkäkipuiselle on opetettu lihasten aktivointia selän suojelemiseksi ja lankutuksia, mutta taustalla onkin liikkumisen pelko ja luonnollisen fleksio-relaksaatio -ilmiön puuttuminen – auttaako heillä liikekontrollin tai stabilaation harjoittelu?
Kun olemme keränneet hyvän anamneesin, voimme paremmin istuttaa ratkaisut potilaiden arkeen ja ongelmiin sopiviksi. Lisäksi ei ole lainkaan huono idea kysyä vastaanoton päätteeksi, uskovatko potilaat itse siihen, että valituilla hoitolinjoilla päästään eteenpäin? Mikä fiilis heille jäi vastaanottokäynnistä?
Yhteenvetoa
Jos joku näille kursseille osallistunut etsi taianomaisia harjoituksia selkäkipuun, saattoi hän pettyä kurssien antiin. Mutta samalla osallistujille kuitenkin tarjoiltiin jotain mielestäni vielä arvokkaampaa – kaksi toisiaan melko lähellä olevaa kliinisen päättelyn mallia ja tapaa katsoa fysioterapiaa sekä kipua ja liikettä. Lyhyesti voidaan todeta, että loppujen lopuksi konseptit ovat tärkeämpiä kuin spesifit harjoitteet, mutta osaavan fysioterapeutin tulisi kyetä päättelemään aina kullekin potilaalle mahdollisimman hyvin sopivat harjoitteet.
Kaikkiaan näistä kahdesta kurssista oli mukava tehdä yhteenveto, koska luonteeltaan ne olivat lähellä toisiaan ja käsittelivät toiminnallisuutta ja kipua hyvin käytännönläheisesti linkittäen erilaisia ilmiöitä toisiinsa. Samalla tätä kirjoittaessa pääsin reflektoimaan omia ajatuksiani fysioterapiasta ja omien vinoumieni läpi nostamaan esiin koulutusten keskeisiä aihealueita. Toivottavasti lukemastanne on ollut apua!
LÄHTEET:
- O’Sullivan, P. B., Caneiro, J. P., O’Keeffe, M., Smith, A., Dankaerts, W., Fersum, K., & O’Sullivan, K. (2018). Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Physical therapy, 98(5), 408-423.
Kiitos Jukka, ihan mahtavan hyvä ja napakka kirjoitus.
Kiitos Jukka loistava kirjoitus aiheesta! Erityisesti tykkäsin avoimesta tavasta käsitellä aihetta.