Tällä kertaa blogissa avataan UMPOF:n järjestämää CFT level 1- koulutusta, jonka kouluttajana toimi fysioterapian professori Wim Dankaerts Belgiasta. Hän on fysioterapian pitkän linjan konkari, jolla on pitkä kokemus niin kliinisestä työstä kuin tutkimusmaailmastakin. Hän kuuluu Pain-Ed -ryhmään, jonka tavoitteena on tuoda ihmisten tietoisuuteen tuoretta tutkimustietoa kivuntutkimuksen alueelta ja kumota erilaisia myyttejä, joita erityisesti alaselkäkipuun liittyy.
CFT (cognitive functional therapy) eli kognitiivinen toiminnallinen terapia on potilaskeskeinen lähestymismalli, jossa pyritään tunnistamaan erilaiset oireilun taustalla olevat biopsykososiaaliset mekanismit/tekijät ja yksilöllisen profiloinnin pohjalta kohdentamaan hoitointerventio oireilua ylläpitäviin muokattavissa oleviin tekijöihin.Näitä voivat olla etenkin erilaiset psykososiaaliset, toiminnalliset ja elintapoihin liittyviin tekijät, kuten uskomukset tiettyjen liikkeiden vaarallisuudesta ja selän vaurioitumisherkkyydestä, pelko-välttämiskäyttäytyminen, vähäinen liikunta, yksipuoliset liikemallit, liiallinen stressi, univaje jne. CFT:ssa pyritään lisäämään kivun ja kipuun liittyvien reaktioiden ymmärtämistä. Lisäksi olennaista on vahvistaa kuntoutujan minäpystyvyyden tunnetta ja ylipäätänsä antaa uskoa siihen, että myönteinen muutos on mahdollinen.
Yksi CFT- lähestymismallille ominainen piirre on vuorovaikutukseen liittyvät huomiot ja motivoivan haastattelun käyttö. Ne käsittävät mm. empaattisen kohtaamisen, avoimien kysymysten käytön ja reflektoivan kuuntelun, jolloin kuntoutuja kokee, että terapeutti on aidosti kiinnostunut hänen tilanteestaan ja haluaa tietää, mitä kuntoutuja kertomallaan tarkoittaa. Wim painotti erityisen paljon kuuntelemisen merkitystä sekä tiedon saannin että terapiasuhteen syventämisen ja luottamuksen kannalta. Kommunikaatiossa tulee välttää huolta, negatiivisia uskomuksia ja pelkoja lietsovia ilmaisuja, jotka voivat esimerkiksi heikentää luottamusta selän kestävyyteen ja myötävaikuttaa kinesiofobian kehittymiseen. Edellä mainitut voivat johtaa erilaisiin maladaptiivisiin liikemalleihin ja lisäksi vaikuttaa negatiivisesti odotusarvoihin kuntoutumisesta. Erilaisten sentraalisten mekanismien myötä ahdistus, huoli ja pelko voivat voimistaa kipukokemusta. Kommunikaation tulisikin olla myönteistä, motivoivaa ja toivoa antavaa.
Wim kannusti visualisoimaan kuntoutujan tarinan, eli tehdä esim. paperille, fläppitaululle tms. jonkinlainen yhteenveto keskeisistä elämäntapahtumista oireilua edeltävästi/aikana, oirekuvan kehittymisestä ja erilaisista oireiluun vaikuttaneista tekijöistä sekä niihin liittyneistä tuntemuksia. Motivoivan haastattelun ja visualisoinnin kautta kuntoutuja saattaa paremmin ymmärtää ja tiedostaa ongelmansa ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Visualisoinnin myötä terapeuttikin voi herkemmin havaita oireilun ja eri tekijöiden välisiä yhteyksiä helpottaen siten kuntoutujan yksilöllistä profilointia ja hoitointerventioiden kohdentamista.
Moniulotteisuus kliinisessä päättelyssä
Moniulotteinen kliinisen päättelyn viitekehys on CFT:n keskeinen perusta kuntoutujan tilanteen kartoittamisessa ja sitä käytiin kurssipäivien aikana läpi niin teoriassa kuin käytännössä potilasdemostraatioiden kautta. Osa-alueet koostuvat erilaisista tutuista asioista kuten alaselkäkivun luokittelusta, kipumekanismeista, psykososiaalisista tekijöistä, patoanatomisista löydöksistä, toiminnallisesta käyttäytymisestä, terveydentilasta, elämäntapatekijöistä, joiden pohjalta luodaan potilaasta yksilöllinen profiili. Kliinisen päättelyn tukena Wim suositteli kyselylomakkeiden käyttöä etenkin prognostisten riskitekijöiden tunnistamiseksi ja hoidon vaikuttavuuden arvioimiseksi. Prognostisista kyselyistä hän nosti esiin STarT:n, Örebron ja TSK:n. Kyselylomakkeilla voi saada vahvistusta haastatteluissa nousseisiin havaintoihin tai toisaalta ne voivat joskus tuoda esiin asioita, jotka eivät syystä tai toisesta haastattelussa ilmene.
Biopsykosiaalisen kokonaisuuden huomioivan kartoituksen tekeminen on siis oleellinen osa CFT-lähestymismallia, jolloin on hyvät edellytykset tunnistaa kuntoutujan tilanteessa vallitsevat keskeiset oireilua ylläpitävät/voimistavat (erityisesti muutettavissa olevat) tekijät ja kohdentaa hoitointerventiot niihin. Terapeutti saattaa esimerkiksi yksilöllisen profiloinnin pohjalta todeta, että erilaiset kognitiiviset tekijät vaikuttavat olevan keskeisin maladaptiivista toimintaa ja oireita ruokkiva tekijä ja pyrkii sitten sopivin menetelmin aikaansaamaan niihin muutoksia. Jos taas oireiden taustalla vaikuttaa olevan keskeisenä driverina esimerkiksi nivelmekaniikan häiriö tai myofaskiaalinen ongelma, niin terapeutti kohdentaa hoitointerventionsa niihin kuntoutujan parhaaksi katsomillaan menetelmillä. Usein tietysti eri toimenpiteitä kohdennetaan terapiajakson aikana useille eri osa-alueille.
Wim omaa vahvan manuaalisen terapian taustan ja olikin kiinnostavaa kuulla, miten hän kokee manuaalisen terapian ja kosketuksen merkityksen. Manuaalisen terapian menetelmät ovat Wimin mukaan yksi osa hoidon kokonaisuutta ja suositeltavia esimerkiksi tilanteissa, joissa liikerajoituksen purkaminen helpottaa kuntoutujan mahdollisuuksia muuttaa omaa liikkumistapaansa. Manuaalisen terapian kipua lievittävä ja rentouttava vaikutus on tietysti monella tapaa hyödyllinen ja voi myös helpottaa liikemallien muuttamista. Wim painotti, että kuntoutujalle on tärkeää selkokielisesti avata manuaalisen terapian vaikutusmekanismeja. Kosketus ja manuaaliset menetelmät voivat syventää terapeuttista suhdetta ja niistä voi monilla tavoin olla hyötyä kuntoutujan mm. reaktioiden arvioinnissa (esim. lihasaktiviteetin muutokset) sekä liikettä aistiessa tai fasilitoidessa.
Potilasdemoissa CFT: n lähestymismalli käytännössä
Potilasdemot olivat yksi antoisa osa kurssia ja niiden kautta konkretisoitui CFT:n lähestymismalli käytännössä. Etenkin toinen demopotilas oli kiinnostava tapaus, toistakymmentä vuotta hankalista alaselkäkivuista kärsinyt henkilö, jonka tilanteeseen kytkeytyi moninainen vyyhti erilaisia tekijöitä. Alkujaan henkilön alaselkäoireilu oli käynnistynyt spesifinä selkäsairautena, mutta Wimin tulkinnan mukaan vuosien saatossa oli etenkin maladaptiivinen liikekäyttäytyminen sekä psykososiaaliset tekijät kehittyneet keskeisimmiksi drivereiksi oireilun jatkumiselle.
Wim integroi hoidon sulavasti haastatteluun ja toiminnalliseen arvioon ja teki demopotilaalle selkeästi ymmärrettäväksi havaitsemansa, mahdollisesti epäsuotuisasti oireiluun vaikuttavat tekijät. Demotilanteessa toteutetut toimenpiteet mm. uskomuksiin, pelkoihin ja maladaptiiviseen toimintaan liittyen sekä heidän tarinan avaaminen vaikuttivat ainakin alustavasti tuottaneen myönteisen reaktion ja molemmat henkilöt olivat sessioiden jälkeen positiivisen hämmentyneitä kokemastaan. Toinen demopotilas oli mahdollista tavata vielä kurssin viimeisenä päivänä ja hän kertoi tuolloin myönteisten muutosten jatkuneen. Wim kertoi käyttävänsä paljon visuaalista feedbackia terapiassa etenkin kuntoutujilla, joilla esiintyy maladaptiivinen liikekäyttäytymistä. Ipad olikin aktiivisessa käytössä demopotilaiden liikekäyttäytymistä arvioitaessa ja ohjatessa.
Olisi mielenkiintoista tietää, miten demopotilaiden tilanne kehittyi ja miten heidän kuntoutuksensa jatkui kurssin jälkeen. Usein potilasdemoissa on ongelmana, että kertaluonteisissa sessioissa voidaan eri tavoin saada aikaan erilaisia myönteisiä muutoksia, jotka saattavat jo lyhyessä ajassa palautua. Samoin ns. stage-effect voi vaikuttaa suuntaan tai toiseen potilasdemossa tilanteen poiketessa monin tavoin tavanomaisesta terapiatilanteesta. Joka tapauksessa oli hienoa seurata Wimin toteuttamaa motivoivaa haastattelua sekä kliinisen päättelyn ja toiminnan arvioinnin sulavaa etenemistä.
Kaiken kaikkiaan kurssilla saatiin monipuolinen kattaus CFT lähestymismallin perusteista, jotka pohjautuvat pitkälti tutuille asioille. Sinällään mitään ihan uutta tai mullistavaa kurssi ei siis tarjonnut, mutta selkeytti monia asioita ja vahvisti näkemystä siitä, että biopsykososiaalisen kokonaisuuden huomioiva lähestyminen etenkin pitkittyneessä oireilussa voi olla välttämätöntä, jotta oireilua ylläpitäviin drivereihin päästään kiinni. Sen pohjalta sitten hoitointerventiot saadaan todennäköisemmin kohdennettua oikeisiin osoitteisiin, olipa ne sitten esimerkiksi kudospatologisia, toiminnallisia tai psykososiaalisia tekijöitä.
Kiitokset UMPOF:lle hyvän koulutuksen järjestämisestä.
Tässä viime vuodelta Juliuksen tekemä juttu Peter O`Sullivanin Levin koulutuksesta, jossa käytiin läpi asioita myös CFT:an liittyen.