Termi Heavy Slow Resistance (HSR) on tendinopatioiden yhteydessä tullut viime aikoina vastaan useammassa julkaisussa. Kyseessä on harjoitteluprotokolla kuntoutukseen, jonka tulokset ovat olleet lupaavia patellajänteen, akillesjänteen tendinopatioissa ja plantaarifaskiitin hoidossa (Beyer ym. 2015; Malliaras ym. 2013; Konsgaard ym. 2009). Jännevammojen kuntoutuksen eräänlaiseksi kulmakiveksi on muodostunut eksentrinen voimaharjoittelu, jota yleisimmin on toteutettu Alfredsonin protokollan mukaisesti (Alfredson ym. 1998). Julkaistut tulokset HSR-tutkimuksista ovat kivun lievityksen ja toimintakyvyn kannalta olleet samankaltaisia Alfredsonin protokollan kanssa, mutta tuoneet lisäksi myös muita positiivisia vaikutuksia kuntoutuksen kannalta. Tuloksia on saatu jo sen verran, että ne antavat jo aihetta tarkempaan tarkasteluun.
Heavy Slow Resistance – Raskasta vastusta hitaalla tahdilla
Nimensä mukaisesti Heavy Slow Resistance-harjoittelussa pääpaino on voimaharjoittelun intensiteetissä sekä liikkeen toistonopeudessa. Harjoittelu toteutetaan kolme kertaa viikossa ja siinä edetään toistomaksimitaulukkoa noudattaen kohti korkeampaa intensiteettiä ja matalampaa volyymia (sarjojen määrä pysyy samana, mutta toistojen määrä vähenee). Toistonopeus on vakioitu protokollassa niin, että sekä konsentrinen että eksentrinen vaihe tulisi liikkeessä kestää kolme sekuntia, jolloin yksi toisto kestää kuusi sekuntia. Kipu harjoittelun aikana on protokollan mukaan sallittua, kunhan se ei lisäänny harjoittelun lopettamisen jälkeen (Konsgaard ym. 2009).
Protokollien välisiä eroja.
Alfredsonin eksentrisen voimaharjoittelun protokollassa korostetaan liikkeen eksentristä vaihetta. Akillesjänteen tendinoosia varten kehitetyn protokollan liikkeissä konsentrinen vaihe toteutetaan usein kahdella jalalla ja eksentrinen vaihe yhdellä jalalla. Progressio tapahtuu HSR-protokollan tavoin intensiteettiä lisäämällä, mutta Alfredsonin protokollassa se määrittyy subjektiivisemmin kuntoutujan kivun tuntemuksen pohjalta. Alkuperäisessä Alfredsonin ym. (1998) julkaisussa kuntoutujia kehotetaan harjoittelemaan kivusta huolimatta, ellei se ylly kohtuuttomaksi. Volyymi pysyy koko harjoittelujakson samana ja sitä ohjeistetaan toteutettavaksi päivittäin.
Tuloksia HSR-tutkimuksista
Heavy Slow Resistance-protokolla näyttäisi vaikuttavan yhtä tehokkaasti kipuun ja toimintakykyyn, kuin Alfredsonin protokolla. Tämän lisäksi HSR:n on havaittu vaikuttavan todennäköisemmin jänteen rakenteeseen suotuisasti (Drew ym. 2012) ja potilastyytyväisyys sekä sitoutuminen harjoitteluun ovat olleet parempaa. Esimerkiksi Beyerin ym. (2015) tutkimuksessa 12 viikon harjoittelun jälkeen kaikki HSR-ryhmän osallistujat olivat tyytyväisiä (22/22) ja eksentrisestä ryhmästä 20 osallistujaa 25:stä tyytyväisiä. Vuoden seurannassa potilastyytyväisyys heikkeni molemmissa ryhmissä hieman (HSR 21/22 ja eksentrinen 19/25). Harjoitteluun sitoutuminen oli tilastollisesti merkittävästi parempaa HSR-harjoittelijoilla (keskimäärin 92% vs. 78%). Beyer kumppaneineen pohtivat paremman potilastyytyväisyyden taustalla olevan harvempi viikottainen harjoittelufrekvenssi, mikä kuulostaakin loogiselta. Kolme kertaa viikossa toteutettu harjoittelu vaatii potilaalta vähemmän aikaa, jolloin sen sovittaminen muuhun elämään on mahdollisesti helpompaa. Pidempi tauko harjoitusten välillä vaikuttaa myös harjoituksista palautumiseen, jolla voi olla merkitystä jänteen rakenteellisten ominaisuuksien kehittymisessä. Konsgaardin ym. (2009) tutkimuksessa todettiin vastaavia tuloksia potilastyytyväisyydessä patellajänteen tendinopatian hoidossa, kun HSR:a verrattiin eksentriseen harjoitteluun ja kortikosteroidi-injektioon.
Vaikutukset terapeuttisen harjoittelun toteutukseen tendinopatioissa
Vaaka näyttäisi tällä hetkellä kallistuvan korkean intensiteetin harjoittelun puolelle. © Julius Luomajoki
Tulokset harjoittelusta HSR-protokollan mukaan antavat viitteitä siitä, että intensiteetillä on enemmän merkitystä tendinopatioiden terapeuttisessa harjoittelussa kuin supistumistavalla. Biomekaanisesta näkökulmasta ajateltuna tämä onkin loogista: Jännekudos ei tiedä, millä tavalla lihas loppujen lopuksi supistuu, koska kaikki supistumistavat aiheuttavat jänteeseen lisääntynyttä tensiota. Eksentrinen supistumistapa on saattanut vaikuttaa tärkeältä siitä syystä, että se mahdollistaa työskentelyn suuremmalla kuormalla kuin konsentrinen. Painotus tässä kohdassa on sanalla mahdollistaa, koska terveillä tehdyissä tutkimuksissa supistumistapojen välillä ei ole havaittu eroa lihasvoimassa ja -massassa, jos kuorma on sama (Roig ym. 2009). Mikäli eksentrinen harjoittelu on jostain muusta syystä perusteltua, kannattaa siis muistaa sen mahdollisuudet intensiteetin näkökulmasta.
HSR-protokollan toinen vakioitu komponentti on harjoitteluliikkeen tahdistus. Metronomiavusteisen tahdistuksen kipua lieventävistä vaikutuksista tendinopatioissa on saatu lukea aikaisemminkin Rion ym. (2016) tutkimuksista. Ulkoisella tahdistuksella voi olla merkitystä motoriseen kontrolliin, koska muutoksia on havaittu aivokuoren ärsyyntyvyyden ja inhibition tasapainossa. Tahdistus saattaa vaikuttaa myös motoristen yksiköiden rekrytoitumiseen. Näillä tekijöillä saattaa olla merkitystä, jos tendinopatian taustalla on yksipuolinen ylikuormitus. Metronomisovelluksia saa tänä päivänä ladattua ilmaiseksi älypuhelimiin, joten tahdistuksen integrointi terapeuttiseen harjoitteluun on siinä mielessä varsin vaivatonta. Tulevaisuudessa olisikin mielenkiintoista nähdä, minkälaisia eroja harjoitusvasteissa syntyy eri toistotahdeilla.
HSR-periaatteet. Kuva laadittu Konsgaard ym. 2009 artikkelin pohjalta. © Julius Luomajoki
Eksentrisen harjoittelun soveltuvuutta kaikille tendinopatiapotilaille on aikaisemmassa kirjallisuudessa kritisoitu eikä HSR:n osaltakaan samaa voida sanoa. Vaikka esimerkiksi patella- ja akillestendinopatiaa ilmenee suurimmaksi osaksi liikunnallisilla ihmisillä, on niiden havaittu olevan yhteydessä myös ylipainoon ja diabetekseen (O’Neill ym. 2016). Näissä tapauksissa hoitolinjaus saattaa noudattaa maltillisempaa tahtia ja sisältää myös elintapaohjausta esimerkiksi ravinnon suhteen tai lääkärin konsultaatiota lääkityksen tarpeesta. Käytännön näkökulmasta harjoittelun intensiteetin nostaminen kotiolosuhteissa ilman kuntoiluvälineitä voi myös olla haastavaa, jolloin tulee huomioida onko asiakkaalla mahdollisuus ja motivaatio lähteä kuntosalille. Positiivista HSR-protokollassa on kuitenkin systemaattisempi lähestyminen terapeuttiseen harjoitteluun, jossa eri muuttujia on vakioitu ja niiden merkitystä voidaan tulevaisuuden tutkimuksissa täten myös selvittää.
LÄHTEET:
Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P & Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 1998;26(3):360-6.
Beyer R, Konsgaard M, Hougs Kjaer B, Oehlenschlaeger T, Kjaer M & Magnusson SP. Heavy Slow Resistance versus eccentric training as treatment for achilles tendinopathy. A randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine, 2015;43(7):1704-11.
Drew BT, Smith TO, Littlewood C & Sturrock B. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 2014;48(12):966-72.
Konsgaard M ym. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2009;19:790-802.
Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND & Langberg H. Achilles and patellar tendon loading programmes: A systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine, 2013;43(4):267-86.
O’Neill S ym. A Delphi study of risk factors for achilles tendinopathy – Opinions of world tendon experts. International Journal of Sports Physical Therapists, 2016;11:684-697.
Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C & Cook J. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: A narrative review. British Journal of Sports Medicine, 2016;50(4):209-15.
Roig ym. The effects of eccentric versus concentric resistance training on muscle strength and mass in healthy adults: A systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 2009;43:556-568.