Blogissa palataan ft OMT Jukka Nordströmin artikkelisarjaan ja sen toiseen osaan, jossa esimerkkien kautta avataan integroitua lähestymisnäkökulmaa. Artikkelisarjan ensimmäinen osa on luettavissa täällä.
kuva (CC0 public domain)
Reaktion kohteen määrittämisestä
Jalkapallossa ja jääkiekossa puhutaan usein pelisilmästä. Hyvän pelisilmän omaava pelaaja hahmottaa nopeasti mitä tapahtuu ja osaa reagoida tarkoituksenmukaisella tavalla tilanteeseen nähden. Vastaanotolla tarvitaan myös pelisilmää, joka suuntautuu integroidun lähestymisnäkökulman mukaisessa tavassa aivan aluksi siihen mihin asiakas reagoi. Toisin sanoen pyritään hahmottamaan mahdollisimman tarkoin syy sille miksi asiakas saapuu vastaanotolle. Yleensä – ei välttämättä – syy vastaanotolle hakeutumiseen konkretisoituu jonkinlaisena vaivana. Tämä syy (ei siis oirekäyttäytyminen) voidaan sitten alaluokitella lukeutumaan kinesiopatologisiin, patokinesiologisiin tai ”uupuneisiin, karanneisiin, väsyneisiin ja eronneisiin”. Kinesiopatologiset vaivat jaotellaan integroidussa lähestymisnäkökulmassa edelleen asennon, aktiviteetin ja kuormitussuunnan mukaisiksi häiriötiloiksi. Myös toimintahäiriöprofiilit sekä liikesuunnan mukaiset vaivat luokitellaan tähän kategoriaan. Patokinesiologiset vaivat sitä vastoin jaotellaan edelleen kudosvaurion, sen laajuuden ja regeneratiivisen prosessin vaiheen mukaisesti. Em. kaksi kategoriaa koskevat tilanteita, joissa oireilu on sidoksissa asentoihin, liikkeisiin ja / tai toimintoihin. Viimeisessä kategoriassa somaattinen oireilu heijastaa mahdollisesti vallitsevaa kuormittavaa elämäntilannetta. Tämän vuoksi kategorian nimi – uupuneet, väsyneet, eronneet ja karanneet. Viimeinen kategoria on tärkeää erottaa omakseen, koska näissä tilanteissa mahdollisen toimintahäiriön poistuminen ei välttämättä johda asiakkaan elämän laadun kohentumiseen. Hahmottamalla syy saavutetaan jatkotutkimiselle eräänlaiset raamit, joiden sisällä itse reaktiota tarkastellaan kysymällä miten ihminen reagoi syyhyn.
Motorisen vastereaktion määrittäminen
Kun syy sille on selkiytynyt miksi asiakas hakeutuu fysioterapiaan, arvioidaan asiakkaan asento- ja liikekäyttäytymistä. Se suhteutetaan raportoituun vaivaan (reaktion kohteeseen) kysymällä tukeeko vai inhiboiko se toivottua lopputulosta. Esimerkiksi lannerangan fleksiosuuntaisessa kontrollihäiriössä, jossa asiakas suorittaa oireprovokatoriset toimensa fleksoimalla lannerankansa edustaa toipumista ja parantumista inhiboivaa motorista vastereaktiota. Akuutissa nilkkanyrjähdyksessä ontuminen sitä vastoin edustaa toipumista / parantumista tukevaa vastereaktiota. Asiakas, joka pyrkii kävelemään normaalisti revenneellä akillesjänteellään edustaa jälleen inhiboivaa motorista vastereaktiota. Korostunut varominen tilanteessa, jossa kudoksilla on ollut riittävästi aikaa parantua edustaa niin ikään inhiboivaa vastereaktiota. Milloin motorinen vastereaktio sitten oikeastaan on toipumista ja parantumista tukeva taikka sitä inhiboiva? Yhteenvetona voidaan sanoa, että vastereaktio on silloin toipumista tukeva, kun se ei omaa potentiaalia provosoida oireita.
Psykososiaalisen ulottuvuuden suhteuttaminen kohteeseen
Aivan kuten motorista -, myös psykososiaalista vastereaktiota arvioidaan sen suhteen miten se tukee tavoitetta. Tässä ulottuvuudessa arvioidaan asiakkaan rakentamia syy-seuraus suhteita oireilun taustalle ja affektiivis-emotionaalista ulottuvuutta. Arvioinnin kannalta oleellista on kysyä milloin pelko, huolestuneisuus, ahdistuneisuus, ylenpalttinen varovaisuus, turhautuminen, vihaisuus, vältteleminen ovat toipumista / parantumista tukevia ja milloin ne eivät sitä palvele. On selvää, että akuutissa kudosvauriossa välttely, ahdistuneisuus ja pettymys sekä huoli ovat normaaleja vasteita. Ne ovat aivan yhtä normaaleja vastereaktioita allekirjoittaneen mielestä kuin viha ja turhautuneisuuden tunne tilanteessa, jossa vallitseville pitkittyneille oireille ei löydy selvää lääketieteellistä syytä ja tilanteessa, jossa ”fyrkkaa” on palanut turhiin tutkimuksiin. Yhtä lailla tärkeää on arvioida asiakkaan oireilulle antamaa merkitystä ja mitä syitä hän kokee oireilunsa taustalla vallitsevan. Esimerkiksi tilanne, jossa asiakkaan raportoima olettamus siitä, että jokin on niskassa pinteessä, kun hän raportoi akuutista fasettinivelperäisestä liikehäiriöstä, on allekirjoittaneen näkemyksen kanssa linjassa eikä sinällään tarvitse ”oikomista”.
Milloin psykososiaalinen ulottuvuus sitten on toipumista ja parantumista inhiboiva ja sitä tukeva? Vastaus tähän saadaan, kun mietitään mitä ihminen toipumiseen tarvitsee. Aika ja tila on ensiarvoisen tärkeää patokinesiologisissa tilanteissa. Tällä ihminen saa luotua sellaisen tilan, jossa hän kykenee prosessoimaan tapahtunutta ja vaurioitunut kehon osa saa aikaa palautua. Mikäli asiakkaan ajatuksenjuoksu johtaa sellaisiin toimintastrategioihin, jotka vähentävät aikaa ja tilaa, on psykososiaalinen ulottuvuus luonnostaan toipumista / parantumista inhiboiva.
Häiriötila ohjaa usein ihmisen pois arkisista askareista, jonka myötä tunne kontrollista saattaa olla hataralla pohjalla. Tällöin seurauksena on usein jonkinlainen affektiivis-emotionaalinen vastereaktio. Ymmärrys ja tietoisuus häiriötilan ja vaivan kliinisestä luonteesta auttaa ymmärtämään vaivaan liittyvien ilmiöiden lainalaisuuksia ja auttaa ennustamaan sen käytöstä. Tämä vahvistaa usein haperoitunutta kontrollin tunnetta. Mikäli oireilu näyttäytyy asiakkaalle siis epäselvänä ”mörkönä” ja sellaisena, jota vaikea on ymmärtää, on selvää, että asiakas ei saa etäisyyttä oireiluunsa ja ahdistuu. Esimerkistä käy neuropatioista kärsivät ihmiset, joiden oireen käyttäytyminen noudattaa muitakin kuin mekaanisia lainalaisuuksia.
Ei ole lainkaan harvinaista, että toipuminen ja parantuminen vaativat kurinalaisuutta ja tiettyjen reunaehtojen noudattamista. Bensaa tälle prosessille saadaan uskosta ja toivosta, jotka ruokkivat visiota paremmasta. ”Bensatankin tyrehdyttäjiä” ovat usein epäonnistuneet kuntoutusyritykset ja / tai tilanteet, joissa ollaan oltu liikkeellä väärillä oletusarvoilla. Myös ympäristön mallit varhaislapsuudessa ovat omiaan vaikuttamaan ”kuntoutumis- ja oirekäyttäytymiseen” ja luomaan toipumista inhiboivia strategioita.
Jotta toipuminen ja parantuminen voisi alkaa, on ihmisen tultava ”kasvokkain” häiriötilan / vaivan kanssa. Tämä saattaa olla yllättävänkin hankalaa ja asiakas saattaa selitellä oireiluaan mitä kummallisimmilla versioilla mikäli hän kokee syyllisyyttä ja myötävaikuttaneensa vaivansa kehittymiseen. Vaivan/häiriötilan kliinisestä profiilista riippuen edellä mainitut piirteet painottuvat eri tavoin. Esimerkiksi henkilö, jonka lihas on revennyt ja jonka soisi väliaikaisesti pidättäytyä vaurioaluetta kuormittavista toimista ja harkita vaihtoehtoista harjoittelumuotoa. Mikäli psykososiaalinen vastereaktio sitten johtaa siihen, että hän välttelee esimerkiksi syyllisyyden tunnetta saattaa hän ohjautua vähättelemään vaivaansa. Tällä ei yleensä ole hyviä seurauksia toipumisen ja parantumisen kannalta.
Oirekäyttäytymistä stimuloivan mekanismin määrittäminen
Psykososiaalisen ja motorisen vastereaktion keskinäinen suhde viitoittaa oirekäyttäytymistä stimuloivan mekanismin jäljille. Suhdetta voi tarkastella pyrkimällä hahmottamaan sen lineaarisuutta. Esimerkiksi, akuutti nilkkanyrjähdys johtaa yleensä fysiologisiin vastereaktioihin (rubor, dolor, color) ja motoriseen suojareaktioon – ontumiseen. Tätä seuraa yleensä jonkinlainen huoli tms. Näin ollen biologia stimuloi psykososiaalista ulottuvuutta ja interventio muovautuu biologeenisen mekanismin mukaiseksi. Päinvastoin on tilanne, jossa ihmisellä ei ole minkäänlaista kudosvauriota todettavissa oireilun taustalla, mutta hän varoo kuormittamasta oirealuettaan. Tämä saattaa johtaa esim. kokoontraktiomalleihin, joita stimuloi pelko kivusta ja tähän nähden looginen välttämiskäyttäytyminen. Toisin sanoen psykologinen ulottuvuus stimuloi biologista ulottuvuutta ja fysioterapiajakso muovautuu psykogeenisen mekanismin mukaiseksi. Suhde motorisen ja psykososiaalisen vastereaktion välillä voi olla myös a-lineaarinen. Esimerkki tästä on henkilö, joka ei suostu ontumaan vaurioitunutta jalkaansa ja jatkaa itsepäisesti harrastusta kivusta huolimatta. Mekanismi, joka voi stimuloida motorista vastereaktiota (pyrkimys liikkua normaalisti) ja psykososiaalista ulottuvuutta (päätös jatkaa kuormittamista) voi olla sosiogeeninen (ympäristön paine, vähättely jne.). A-lineaarisissa reaktiomalleissa ihmisen käyttäytyminen on siis kliinisestä näkökulmasta tarkasteltuna räikeässä ristiriidassa sen kanssa mitä olisi suotavaa tehdä. Se miten tämä eroaa lineaarisiin nähden on se, että asiakkaan valinta jälkimmäisessä mallissa on tietoinen valinta.
Fysioterapia intervention muoto
Mikä tekee fysioterapia jaksosta yksilöllisen? Voidaanko sanoa, että interventiosta muodostuu yksilöllinen, jos asiakkaan kokema ongelma / häiriötila alaluokitellaan tarkasti? Onko se yksilöllistä fysioterapiaa, jos asiakkaalle annetaan akupunktiota, manipuloidaan, harjoitetaan spesifiäkin spesifimmin. Entä onko hermojen liu’uttelussa jotain yksilöllistä tai tiettyjen fasciapisteiden hinkkauksessa? Voisiko hermoratahieronta olla yksilöllistä? Menetelmällisesti fysioterapian yksilöllisyyttä ei voi perustella, koska menetelmien sovellutusindikaatiot ja kontraindikaatiot määrittyvät (neuro)patofysiologisin lainalaisuuksin. Asiaa voi lähestyä yksinkertaistaen kysymällä mitä oikean L5 hermojuuren kaudaalisuuntainen mobilisointi kertoo kokijan persoonasta ja tavasta reagoida L5 hermojuuren ärsytykseen. Aivan, ei mitään. Se kertoo vain ja ainoastaan sen, että ilmeisesti aihetta soveltamiselle on. BPS viitekehys on kehittynyt suureksi osaksi sen huomion pohjalta, että ihmisen kokemukseen vaikuttaa (pato)fysiologiset lainalaisuudet, mutta kokemusta itsessään ei voi pelkistää sen (l. patofysiologia) sanelemaksi. Integroidussa lähestymisnäkökulmassa tämä on otettu huomioon erottelemalla asiakkaan oirekäyttäytymisessä reagoinnin kohde ja reagointitapa. Molemmat ovat erittäin tärkeitä ulottuvuuksia ja mikäli kliinikko suosii toista, johtaa se aina vääristyneeseen kliiniseen tulkintaan. Tästä osoituksena pyrkimys biomedikalisoida tai psykologisoida asiakas ja / tai hänen tila. Tähän on viime vuosina manuaaliterapian isoissa foorumeissa otettu kantaa alan suurten nimien aloitteesta. Gwendolen Jull ja Ann Moore muistuttavat editoriaalissaan fysioterapeutteja siitä, että olemme edelleen käsillämme työtä tekevä ammattikunta ja ilmaisevat allekirjoittaneen saaman käsityksen mukaan huolensa siitä miten epätasapainoista BPS viitekehyksen soveltaminen fysioterapiassa on (Manual Therapy, 17 / 2012). Kuvaavaa on myös se, että fysioterapeuttien kyky ottaa huomioon psykososiaalisia tekijöitä on edelleen vaillinainen ja tähän koetaan aitoa tarvetta. (kts. T. Ojalan artikkeli Fysioterapia lehdessä 1/2016). Allekirjoittaneen mielestä tämä heijastaa sitä, että fysioterapiasta uupuu integroidun lähestymisnäkökulman muotoinen työkalu, jolla BPS viitekehys ja fysioterapian konteksti istutetaan toisiinsa.
Jukka Nordström, ft OMT
NLP practitioner