Nikamavaltimo ja niskan manipulaatio, osa 2 – Testaamisesta ja verenkierron muutoksista

Pitkäksi paisunut kaularangan verenkiertoa käsittelevä artikkeli saa jatkoa kun ensimmäisen osan manipulaatioita ja niihin liittyen nikamavaltimoon kohdistuvia riskejä käsitellylle artikkelille on vuorossa jatko-osa. Tässä toisessa osassa mietitään turvatestien ja niskan manipulaation vaikutusta verenkiertoon sekä tarkastellaan niskan asentojen vaikutusta niin ikään verenkierrollisesta näkökulmasta. Useampi taho suosittelee niskaan liittyen tarkan anamneesin keräämistä ja vakavien haittojen poissulkua rutiininomaisena toimenpiteenä, mutta etenkin ennen niskan manuaalista hoitoa. Mitä oikeastaan tiedämme siitä, kuinka tarkkaa tuo tutkiminen on ja miten esimerkiksi niskan manipulaatio vaikuttaa kaularangan ja aivojen väliseen verenkiertoon?

Testataan kaularangan verisuonet ja kaikki hyvin – vai onko?

Hutting ja kumppanit julkaisivat vuonna 2013 systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, jonka tavoitteena oli arvioida vertebrobasillaarisen insuffisienssin (VBI, eli kaularangan ja aivojen välisen verenkierron häiriintymisen) havaitsemiseksi tehtävien testien kliinistä tarkkuutta. Suomessa näistä eniten käytetty lienee DeKleyn testi (ks. video alla). Lopulta neljä tutkimusta täytti sisäänottokriteerit, jotta k.o. testien sensitiivisyyttä (eli tarkkuus, jolla testi toteaa sairaan sairaaksi) ja spesisifisyyttä (eli terve todetaan terveeksi) voitaisiin arvioida. Tuloksena todettiin, että VBI:n havaitsemiseksi käytettyjen testien omaavan 67-100% spesifiteetin, mutta ainoastaan 0-57% sensitiivisyyden, minkä lisäksi kelpuutettujen tutkimusten pieni määrä rokottaa tuloksen yleistettävyyttä.

Kaikkiaan voidaan kuitenkin todeta VBI:n havaitsemiseksi yleisesti käytettyjen testien omaavan kohtalaisen spesifiteetin, mutta alhaisen sensitiivisyyden. Etenkin alhainen sensitiivisyys on ongelmallista, sillä väärät positiiviset tulokset eivät tuota potilaalle välttämättä kovinkaan suurta harmia, kun taas väärä negatiivinen tulos voi johtaa potilaan kannalta haitallisen hoitointervention valintaan. Toisin sanoen siis kaularangan valtimoiden toimintaa testaavien testien käyttökelpoisuus ei ole kovinkaan hyvä vaikkakin siitä on muodostunut rutiininomainen käytäntö ja tästä syystä osa asiantuntijoista on jopa sen käytön lopettamisen kannalla (Huijbregts & Oostendorp, 2010). Tämä nostaa etenkin anamneesin ja tutkimisen muut osat tärkeään rooliin manuaalisen terapian turvallisuuden kannalta.

 

Kaularangan asennon vaikutus verenkiertoon

Jos ajatellaan tuota edellä kuvattua kaularangan verisuoniston testaustapaa voisi kuvitella, että jokin tausta tällekin olisi olemassa? Kuitenkin aikaisemmat tutkimustulokset tästä ovat ristiriitaisia ja viimeisimpien, tarkempien, MRI-tutkimusten perusteella terveillä henkilöillä kaularangan ylläpidetty rotaatioasento tai mikään muukaan asento ei näyttäisi vaikuttavan aivojen verenkiertoon (Thomas ym., 2013; Quesnele ym., 2014; Thomas ym., 2015). Tämä sinällään sopii hyvin selittämään premanipulatiivisten testien kyvyttömyyttä löytää näitä häiriöitä. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että ylläpidetty rotaatio saattaa (huvittavasti kylläkin vain kierrossa vasemmalle) vähentää kaulan verisuoniston virtausta kierron vastakkaisella puolen, mutta tämä ei vaikuta mitenkään aivojen saamaan veren määrään muiden suonten kyetessä kompensoimaan tuota väliaikaista häiriötä (Thomas ym., 2015). Koulutuksissa puhutaankin paljon juuri tuosta kompensatorisesta mekanismista ja sen tärkeydestä ehkäpä liiallisesti turvallisena tai manipulaatiot mahdollistavana mekanismina. Tässä ajattelutavassa kuitenkin piilee sudenkuoppa, sillä jos arterian toiminta on häiriintynyt, on se ehdoton kontraindikaatio manipulaatioille, mutta tuo häiriö ei siis välttämättä tule esiin testatessa, osaltaan kenties tässä kirjoituksessa mainituista syistä.

 

Entä miten niskan manipulaatio vaikuttaa verenkiertoon?

Mitä taas itse manuaalisiin hoitotekniikoihin tulee, niin niiden ei ole myöskään tuoreissa tutkimuksissa havaittu vaikuttavan merkittävästi terveiden, niskakivuttomien hekilöiden verenkiertoon ylläpidetyn mobilisaation aikana (Thomas ym., 2013) tai manipulaation jälkeen (Quesnele ym., 2014). Yhdessä tutkimuksessa ollaan tarkkailtu virtausnopeuksia ultraäänimittarilla niskan manipulaatiota ennen, sen aikana ja välittömästi sen jälkeen (Erhardt ym., 2015). Tuossa tutkimuksessa manipulaatioryhmän ja kontrolliryhmän välillä oli pieniä, mutta tilastollisesti merkityksettömiä eroja. Tämänkin tutkimuksen tulokseksi saatiin siis niin ikään ettei terveillä, niskakivuttomilla, verisuoniongelmattomilla henkilöillä ole eroja havaittavissa manipulaatioon ja kaulan verenkiertoon liittyen. Myös Thomas kumppaneineen (2013) havaitsi sekä pieniä yksilöllisiä eroja että poikkeuksia eri asentojen välillä mitä virtausnopeuksiin tuli, mutta nämä erot/muutokset eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkittäviä tai vaikuttaneet aivojen verenkiertoon. Näin siis terveillä, kuitenkin harva meidän niskapotilaistamme on esim. niskakivuton, mutta voitaneen vähintäänkin todeta että optimioloissa (terveillä) niskan manipulaation vaikutus on tilastollisesti merkityksetön verenkierron näkökulmasta. Näiden tutkimusten tulokseen voinee myös vaikuttaa se, että näissä tapauksissa ei ole tapahtunut valtimon repeämistä tai muita verenkierrollisia häiriöitä.

Näistä löydöksistä huolimatta hoitotekniikkaa valitessa suositellaan kuitenkin välttämään rotaatiotekniikoita etenkin liikeradan ääripäässä (Haynes ym., 2012). Omassa tutkimuksessaan Thomas ym. (2013) päättelevät, että tärkeämpää näyttäisi olevan verisuonten yleinen tila ja kunto kuin niinkään hetkelliset kuormitukset tai niskan asentojen muutokset. Heidän käyttäessään niskavaivoiltaan ja verisuonistoltaan terveitä koehenkilöitä, herättää tulos ja pohdinta jatkokysymyksen siitä, miten sitten parhaiten pystyisimme löytämään ns. “huonot verisuonet”? Vastaavaan päätyi myös hiljattain Erhardt kumppaneineen (2015) omia tutkimustuloksia pohtiessaan.

 

Pohdintaa ja yhteenvetoa

Kuten ensimmäisen artikkelin alkuun todettiin, vaikkakaan riski nikamavaltimon repeämiselle tai verenkiertohäiriölle ei ole vältämättä kovinkaan suuri, on kyseisen aiheen ympärillä runsaasti väittelijöitä puolesta ja vastaan. Nykytietämyksen (tai tietämättömyyden) perusteella vaikuttaa siltä, että niskan manipulaatio kokonaisuudessaan pysyy yhtenä manuaalisen terapian kuumana perunana vielä pitkään. Näiden tutkimusten perusteella näyttäisi siltä, että mikäli kaikki menee hyvin, ei pelkällä manipulaatiolla liene vaikutusta verenkiertoon tai verisuonten toimintaan, mutta ainahan kaikki ei mene “kuin Strömsössä” ja tämä on hyvä pitää mielessä.

Tästä syystä siis mahdollisten vakavien haittavaikutuksien takia niskaa manuaalisesti hoitavien terapeuttien olisi hyödyllistä alkaa pohtimaan tehokkaampia keinoja VBI:n arvioimiseksi tai vähintäänkin olla huolellisia anamneesia kerätessä sekä hoitointerventiota ja turvatestejä tehdessä ja niitä valitessa. Voisiko esimerkiksi verenpainemittaus ja kliinisen päättelyn prosessia pidentävä potilaan pitempiaikainen tarkkailu (ts. käyttää alkuun kevyempiä manuaalisia tekniikoita, aloittaa muualta kuin kaularangasta tai lykätä kaularangan manuaalinen käsittely tai ainakin niskan manipulaatio hoitosarjan myöhemmille käynneille) tarjota paremman ja tarkemman tavan arvioida hoitoturvallisuuteen liittyviä riskitekijöitä? Näin siis vaikkakin riskit sekä yhteys niskan manipulaation ja nikamavaltimon vamman välillä ovat epäselviä ja hyvin pienet eikä manipulaation tai pään asentojen vaikutukset tutkimusten mukaan terveillä aiheuta suuria muutoksia verenkierrossa. Lisäturvallisuus tuskin on kenenkään mielestä pahaksi?

LÄHTEET (sisältää molempien osien lähteet):

• Biller J, ym..: Cervical Arterial Dissections and Association With Cervical Manipulative Therapy: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. doi: 10.1161/STR.0000000000000016.
• Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ: Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study. Spine. 2008 Feb 15;33(4 Suppl): S176-83.
• Crislip M: Chiropractic and Stroke: Evaluation of One Paper. 2008. Online: https://www.sciencebasedmedicine.org/chiropractic-and-stroke-evaluation-of-one-paper/
• Crislip M: Doesn’t answer the question. Again. Chiropractic and Stroke. 2015. Online: http://www.sfsbm.org/index.php?option=com_easyblog&view=entry&id=659&Itemid=649
• Crislip M: Chiropractic and Stroke: The question is not answered. 2015. Online: https://www.sciencebasedmedicine.org/chiropractic-and-stroke-the-question-is-not-answered
• Erhardt J, Windsor BA, Kerry R, Hoekstra C, Powell DW, Porter-Hoke A, Taylor A, The immediate effect of atlanto-axial high velocity thrust techniques on blood flow in the vertebral artery: A randomized controlled trial. Manual Therapy. 2015. doi:10.1016/j.math.2015.02.008.
• Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. Int J Clin Pract. 2012; 66(10):940-947.
• Huijbregts PA, Oostendorp RAB. Cervical artery dissection and manipulation: A review of relevant research with implications for diagnosis and management. Interdiv Rev. 2010:Jan/Feb:23-30.
• Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MDM, Dixon G, Scholten-Peeters GGM: Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: A systematic review. Manual Therapy. 2013.18:177-182.
• Rushton A, Rivett D, L. C, Flynn T, Hing W, Kerry R: International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention. International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT); 2012. Online-dokumentti: http://www.ifompt.com/ReportsDocuments/Cervical+Screening+Document.html.
• Kallela S ja Peltola J: Päivitys kaulankamanipulaatio-ohjeistukseen. Manuaali. 3/2014: 10-13.
• Kosloff TM, Elton D, Tao J, Bannister WD: Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case–control study in U.S. commercial and Medicare Advantage populations. Chiropractic and Manual Therapies. 2015. 23:19.
• Taylor AJ & Kerry R: Vascular profiling: Should manual therapists take blood pressure? Manual Therapy. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2012.08.001.
• Thomas LC, Rivett DA, Bateman G, Peter Stanwell, Levi CR: Effect of Selected Manual Therapy Interventions for Mechanical Neck Pain on Vertebral and Internal Carotid Arterial Blood Flow and Cerebral Inflow. Physical Therapy. 2013: 93(11); 1563-1574.
• Thomas LC, McLeod LR, Osmotherly PG, Rivett DA: The effect of end-range cervical rotation on vertebral and internal carotid arterial blood flow and cerebral inflow: A sub analysis of an MRI study. Man Ther. 2015: 20(3):475-80.
• Quesnele JJ, Triano JJ, Noseworthy MD, Wells GD: Changes in vertebral artery blood flow following various head positions and cervical spine manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(1):22-31.