Jäätynyt olkapää fysioterapeutin haasteena ja potilaiden riesana

Jäätynyt olkapää on melko yleinen, mutta huonosti tunnettu vaiva.

Jäätynyt olkapää, eli virallisemmalta ja ehkä yhtä huonolta nimeltään adhesiivinen kapsuliitti tarkoittaa olkanivelen vaivaa. Sille kuvaavaa on alkuun kipu sekä hiljalleen etenevä aktiivisten ja passiivisten liikeratojen rajoittuminen. Kyse on melko yleisestä, mutta samalla ylidiagnosoidusta vaivasta, jonka varsinaisia syitä, mistä jäätynyt olkapää johtuu, ei vieläkään tunneta kovin hyvin. Jäätyneen olkapää paraneminen voi kestää pitkään, mikä tekee monesti hyvinkin turhauttavan vaivan. Hoito voi olla haasteellista ja epävarmaa, joskaan oman onnensa nojaan potilaita ei kannata myöskään jättää.

Tämän kaksiosaisen artikkelin ensimmäinen osa käsittelee jäätyneen olkapään taustoja ja luokittelua, myöhemmin julkaistava toinen osa sukeltaa taas siihen, miten jäätynyt olkapää tulisi huomioida fysioterapiassa. Alkuperäinen artikkeli on julkaistu alkuvuodesta 2020 ilmestyneessä Manuaali-lehdessä.

Tämä artikkeli on ensimmäinen osa kaksi-osaisesta jäätynyttä olkapäätä käsittelevästä kirjoitussarjasta, jonka jälkimmäinen osa käsittelee jäätyneen olkapään fysioterapiaa ja löytyy tämän linkin takaa.

Jäätynyt olkapää, mistä on kyse?

Jäätynyt olkapää määritellään olkanivelen aktiivisen ja passiivisen liikkeen rajoittuminen kautta, jossa etenkin ulkokierto on rajoittunut eikä röntgenkuvassa ole oireita selittäviä löydöksiä (Zuckerman & Rokito, 2011; Hanchard ym., 2012). Tämä aktiivisen ja passiivisen liikeradan rajoittuminen onkin ylivoimaisesti tärkein huomio, sillä turhan usein terveydenhuollon ammattilaiset ovat liian liipasinherkkiä diagnosoimaan jäätynyt olkapää. Kuitenkin se vaikuttaisi olevan merkittävästi ylidiagnosoitu vaiva ja vain noin 17% diagnoosin saaneista lopulta täyttää tarkemmat ja tiukemmat diagnostiset kriteerit (Russell ym., 2014).

Jäätynyt olkapää on usein myös hyvin kipeä ja kipu on usein hankalinta sairauden alkuvaiheessa (Le ym., 2017). Oireet saattavat alkaa salakavalasti hiljalleen ilman selkeää syytä, mutta voivat liittyä traumaan tai ilmaantua esimerkiksi olkapään leikkauksen jälkeen (Lewis 2015). Diagnoosi muodostetaan poissulkumenetelmällä ja joissain kriteeristöissä ja terveydenhuollon järjestelmissä diagnoosiin vaaditaan puhdas röntgenkuva, vaikka kuvantaminen ei vaikuttaisi olevan välttämätöntä (Roberts ym., 2019). Sairausprosessin kestossa on huomattavaa yksilöllistä vaihtelua, mutta tyypillisesti kesto vaihtelee yhdestä vuodesta useampaan vuoteen ja vaikka ennuste on usein hyvä, ei jäätynyt olkapää välttämättä muutu täysin oireettomaksi senkään jälkeen (Wong ym., 2017; Hand ym., 2008).

Vaivan varsinaiset syyt ovat edelleen suurimmaksi osaksi mysteerin utuisen verhon peitossa (Lewis 2015; Wang ym., 2013). Oikeastaan edes nimestä ei olla yksimielisiä (Bunker 2009). “Jäätynyttä olkapäätä” pidetään liian epätarkkana, mutta “adhesiivinen kapsuliitti” ei taida olla yhtään sen tarkempi? Etenkin, kun varsinaisista adheesioista tai liimautumisista ei ole vakuuttavaa näyttöä (Nagy ym., 2012; Lewis 2015). Muita ehdotettuja nimiä ovat mm. “contracted shoulder” (Bunker 2009) tai “frozen shoulder contracture syndrome” (Lewis 2015). Kaikkiaan jäätynyttä olkapäätä koskevaa kirjallisuutta vaivaa syksyisen flunssan tavoin tutkimusartikkelista seuraavaan ja taas kolmanteen levinnyt vanha ja ainakin osaksi väärä “tieto”, jota ei kunnolla olla viitsitty tarkastaa tai päivittää (Lewis 2015; Bunker 2009).

Jäätyneen olkapään esiintyvyys

Jäätynyt olkapää tavataan usein 40-60 -vuotiailla (Le ym., 2017). Sen esiintyvyydestä on heitetty useita eri arvioita, yleisimpien pyöriessä 2-5%:n luokassa (Le ym., 2017; Neviaser & Hannafin, 2010), mutta tämä vaikuttaa määränä melko korkealta. Lisäksi jäätyneen olkapään elinikäistä esiintyvyyttä ei ole luotettavasti pystytty arvioimaan (Lewis 2015). Perinteisiä arvioita esiintyvyydestä ollaan haastettu ja arvioitu todellisen esiintyvyyden olevan noin 0,75% (Bunker, 2009). Aikaisempaa esiintyvyyslaskelmaa alhaisempi arvio on osaltaan saanut tukea suuresta pitkittäistutkimuksesta (Huang ym., 2012), jossa havaittiin kolmen vuoden aikana esiintyvyyden olevan noin 1%. Tämä voikin olla lähellä totuutta, etenkin jos arvioita vielä peilataan terveydenhuollon ammattilaisten korkeaan intoon ja alhaiseen osumatarkkuuteen diagnosoida jäätyneitä olkapäitä (Russell ym. 2014).

Diagnoosi, prognoosi ja “pseudo frozen shoulder”

Jäätyneen olkapään diagnosoinnissa kannattaa ihan ensimmäisenä muistaa, että vaikka kaikki jäätyneet olkapäät ovat jäykkiä, ei jokainen jäykkä olkapää ole jäätynyt, vaan liikerajoituksen pitää olla aktiivinen ja passiivinen (Russell ym., 2014; Neviaser & Hannafin, 2010). Lisäksi yleisanestesiassa ollaan havaittu suuriakin muutoksia liikeradassa verrattaessa valveilla ollessa saatuihin lukuihin, mikä viittaisi siihen, ettei kapsulaarinen kireys ole läheskään aina läsnä (Hollmann ym., 2018).

Niin kutsutun “pseudo frozen shoulderin” mahdollisuus kannattaa huomoida ja jo lähtökohtaisesti on mahdollista, että kaikki “jäätyneet olkapäät” eivät välttämättä olekaan jäätyneitä olkapäitä ja liikeradan rajoituksen ja kivun selittää jokin muu tekijä. Kliinisesti tämä voi näyttäytyä mm. siten, että jäätynyt olkapää paranee “liian nopeasti” ollakseen todellinen jäätynyt olkapää. Tämän taustalla ollaan ajateltu olevan mm. kohonnut lihastonus tai suojaspasmia muistuttava mekanismi (Hollmann ym., 2018). Parissa kuukaudessakin tai saatikka muutaman hoito- tai mobilisaatiokerran jälkeen hävinnyt kipu ja liikerajoitus on todennäköisesti jotain muuta, kuin jäätynyttä olkapäätä, sillä keskimääräinen toipumisaika jäätyneestä olkapäästä on noin 2½ vuotta (Lewis 2015; Hand ym., 2008).

Jäätyneen olkapään kliininen profiili ja tyypillisiä löydöksiä. (Koottu lähteistä: Le ym., 2017; Rangan ym., 2016; Russell ym., 2014)

Klassisen määritelmän mukaan jäätyneen olkapään röntgenkuvan tulisi olla kutakuinkin normaali. Vaikkakaan röntgenkuvaa ei ehkä rutiinisti tarvitakaan (Rangan ym., 2016). Tätä pohtiessa on hyvä nostaa Robertsin ja kumppaneiden tutkimus (2019), jossa tarkasteltiin innokkaan kuvantamiskäytännön hyödyllisyyttä. Tutkimuksen mukaan kuvatuista olkapäistä peräti 97,7%:n taustalla ei ollut vakavaa patologiaa. 350:sta kuvasta ainoastaan 8 oli selkeästi normaalista poikkeavia kuvantamislöydöksiä. Näistä 6 oli pitkälle edenneitä artrooseja, yksi murtuma ja yksi syöpään liittyvä kirkastuma. Vakavan patologian esiintyvyys oli näin ollen 0,6% (murtuma ja kirkastuma) ja molemmissa tilanteissa kliininen status ja historia yksissään indisoivat kuvantamista (kaatuminen ja syöpähistoria). Tulos on linjassa aikaisempien vastaavien tutkimusten kanssa ja herättää hyvän kysymyksen röntgenkuvan järkevyydestä myös säteilyaltistuksen kannalta tilanteissa, joissa ei ole selvää syytä epäillä vakavaa patologiaa.

Jäätynyt olkapää voidaan luokitella

Jäätynyt olkapää jaetaan lähteistä riippuen kahteen, kolmeen tai neljään vaiheeseen (Lewis, 2015; Neviaser ym., 1987; Reeves, 1975). Kolmen vaiheen luokituksessa (Reeves 1975) ensimmäinen on kipuvaihe, johon liittyy säryn ohella asteittain kehittyvä liikkuvuuden rajoittuminen (neljän vaiheen luokituksessa tätä vaihetta edeltää kivulias vaihe, johon ei vielä liity selkeää liikerajoitusta). Toisessa eli jäykkyysvaiheessa dominoiva oire on olkapään rajoittunut liikelaajuus särkyjen (etenkin yö- ja leposäryn) ollessa ensimmäistä vaihetta lievempiä. Kolmannessa eli paranemisvaiheessa olkapään liikkuvuus asteittain vapautuu (tosin aina ei välttämättä sairautta edeltävälle tasolle) eikä kipuoireita välttämättä enää esiinny lainkaan. Nykyisellään suositellaan käytettäväksi yksinkertaistettua kahden vaiheen mallia, jossa jäätynyt olkapää jaetaan “kipu-” ja “jäykkyysvaiheisiin” (Hanchard ym., 2012). Ensimmäisessä vaiheessa kipu dominoi oirekuvassa ja toisessa vaiheessa kipu on lievittynyt, mutta olkapäässä on edelleen liikerajoituksia.

Jäätynyt olkapää luokitellaan primaariksi tai sekundaariseksi, joista sekundaarinen on edelleen luokiteltu kolmen alaluokan mukaan sisäisten, ulkoisten ja systeemisten tekijöiden aiheuttamaksi (Zuckerman & Rokito, 2011). Primaariin eli idiopaattiseen jäätyneeseen olkapäähän ei liity mitään tunnistettavaa jäätyneen olkapään riskitekijää. Sekundaarisessa jäätyneessä olkapäässä tilanteeseen liittyy jokin tunnistettava kyseisen sairauden riskiä lisäävä tekijä tai sairaus.

Jäätyneen olkapään luokittelu (Le ym., 2017; Wang ym., 2013; Zuckerman & Rokito, 2011)

Mitä muutoksia jäätyneeseen olkapäähän liittyy?

Le ja kumppanit (2017) summaavat artikkelissaan kattavasti nykykäsityksen jäätyneen olkapään patofysiologiasta. Olemme keränneet oheen taulukkoon 1 yleisimpiä näistä muutoksista.

Alkuun kyse on todennäköisesti tulehduksellisesta tilasta, johon liittyy myöhemmin nivelkapselin ja siihen kytkeytyvien sidekudosrakenteiden paksuuntuminen ja kiristyminen. Histologisissa tutkimuksissa ollaan löydetty selkeitä viitteitä taudin tulehduksellisesta perustasta, minkä merkkinä useamman tulehdustekijän määrä tapaa olla koholla.

Fibroblastien toiminta kiihtyy, joka johtaa liialliseen kollageenin tuotantoon suhteessa sen hajoamiseen. Lisäksi nivelkapselista ollaan onnistuttu löytämään uusia verisuonia, joiden yhteydessä puhutaan neovaskularisaatiosta tai angioneesistä. Voimakkaan kivun yhdeksi mahdolliseksi selittäväksi tekijäksi esitetään jäätyneiden olkapäiden yhteydessä havaittu hermosolujen uudiskasvu.

Jäätyneen olkapään yhteydessä havaittuja yleisimpiä patofysiologisia poikkeamia (koottu lähteistä: Le ym., 2017; Lewis ym., 2015 Bunker 2009).

Systemaattiset tekijät jäätyneen olkapään taustalla?

Pietrzak esittelee artikkelissaan (2016) jäätyneen olkapään taustalla olevia metabolisia ja neuroimmunologisia prosesseja. Osittain taustahypoteeseilla pohdiskeleva artikkeli esittää kuinka metabolinen oireyhtymä ja siihen liittyvä krooninen matala-asteinen tulehdus voivat olla jäätyneeseen olkapäähän sairastumisen riskiä lisäävä tekijä. Metabolisen oireyhtymän keskeisiin osatekijöihin (kuten kohonnut verensokeri, rasva-arvot ja verenpaine sekä keskivartalolihavuus) voidaan vaikuttaa monilla elintapatekijöillä mm. ravitsemuksella, liikunnalla sekä liiallista stressiä välttämällä. Diabeteksen ollaan havaittu olevan jäätyneen olkapään osalta ehdoton riskitekijä ja jäätyneen olkapään esiintyvyys diabeettisessa väestössä on moninkertainen muuhun väestöön verrattuna (Wang ym., 2013; Huang ym., 2012). Diabeteksen lisäksi Dyputrenin kontraktuura on toinen selkeä riskitekijä (Bunker 2009). Pitkittynyt immobilisaatio, HLAB27 positiivisuus, kilpirauhasen toimintahäiriöt, aivoverenkierron häiriöt ja sepelvaltimotauti sekä geneettinen alttius saattavat myös löytyä ympyröitynä jäätyneen olkapään lottokupongilta (Le ym., 2017).

Yhteenvetoa tähänastisesta

Eli summa summarum: jäätynyt olkapää on pitkä, paskamainen ja mysteerinen vaiva. Sen nimestä ei olla samaa mieltä, siihen johtavista syistä ei ole tarkkaa tietoa ja rakenteellisesti siihen näyttäisi liittyvän yhtä jos toista, mutta jäätä tai kiinnikkeitä sieltä ei siis ole löytynyt – eli hyvin menee! Seuraavassa osassa käymme läpi jäätyneen olkapään hoitoa ja fysioterapiaa käsittelevää näyttöä. Tuon artikkelin pääset lukemaan täältä: Jäätyneen olkapään fysioterapia.

LÄHTEET
(sisältää molempien osien lähteet)

Brealey, S., Armstrong, A. L., Brooksbank, A., Carr, A. J., Charalambous, C. P., Cooper, C. & Hewitt, C. (2017). United Kingdom Frozen Shoulder Trial (UK FROST), multi-centre, randomised, 12 month, parallel group, superiority study to compare the clinical and cost-effectiveness of Early Structured Physiotherapy versus manipulation under anaesthesia versus arthroscopic capsular release for patients referred to secondary care with a primary frozen shoulder: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 18(1), 614.
Buchbinder R., Green S., Youd JM., Johnston RV., Cumpston M. (2008) Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD007005. DOI: 10.1002/14651858.CD007005.
Bunker, T. (2009). Time for a new name for frozen shoulder—contracture of the shoulder. Shoulder & Elbow, 1(1), 4-9.
Celik, D & Mutlu, E. Does adding mobilization to stretching improve outcomes for people with frozen shoulder? (2016) Clinical Rehabilitation Aug;30(8):786-94
Favejee, M. M., Huisstede, B. M. A., & Koes, B. W. (2011). Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions—systematic review. British journal of sports medicine, 45(1), 49-56.
Grant, J. A., Schroeder, N., Miller, B. S., & Carpenter, J. E. (2013). Comparison of manipulation and arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis: a systematic review. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(8), 1135-1145.
Hanchard, N. C., Goodchild, L., Thompson, J., O’brien, T., Davison, D., & Richardson, C. (2012). Evidence-based clinical guidelines for the diagnosis, assessment and physiotherapy management of contracted (frozen) shoulder: quick reference summary. Physiotherapy, 98(2), 117-120.
Hand, C., Clipsham, K., Rees, J. L., & Carr, A. J. (2008). Long-term outcome of frozen shoulder. Journal of shoulder and elbow surgery, 17(2), 231-236.
Hollmann, L., Halaki, M., Kamper, S. J., Haber, M., & Ginn, K. A. (2018). Does muscle guarding play a role in range of motion loss in patients with frozen shoulder?. Musculoskeletal Science and Practice, 37, 64-68.
Huang, Y. P., Fann, C. Y., Chiu, Y. H., Yen, M. F., Chen, L. S., Chen, H. H., & Pan, S. L. (2013). Association of diabetes mellitus with the risk of developing adhesive capsulitis of the shoulder: a longitudinal population‐based followup study. Arthritis care & research, 65(7), 1197-1202.
Kelley M. ym. Shoulder Pain and Mobility Deficits: Adhesive Capsulitis. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(5):A1-A31
Le, H. V., Lee, S. J., Nazarian, A., & Rodriguez, E. K. (2017). Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder & elbow, 9(2), 75-84.
Lewis, J. (2015). Frozen shoulder contracture syndrome–Aetiology, diagnosis and management. Manual therapy, 20(1), 2-9.
Lowe, CM., Barrett, E., McCreesh, K., De Burca, N. & Lewis, J. (2019). Clinical Effectiveness of Non-Surgical Interventions for Primary Frozen Shoulder: a Systematic Review.Journal of Rehabilitation Medicine. Sep 3;51(8):539-556
Nagy, M. T., MacFarlane, R. J., Khan, Y., & Waseem, M. (2013). Suppl 3: The Frozen Shoulder: Myths and Realities. The open orthopaedics journal, 7, 352.
Neviaser, A. S., & Hannafin, J. A. (2010). Adhesive capsulitis: a review of current treatment. The American journal of sports medicine, 38(11), 2346-2356.
Neviaser, RJ. & Neviaser, TJ. (1987). The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res. 59-64
Page, M. J., Green, S., Kramer, S., Johnston, R. V., McBain, B., Chau, M., & Buchbinder, R. (2014). Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Reviews, (8).
Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Buchbinder R. (2014). Electrotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10.
Pietrzak M. Adhesive capsulitis. An age related symptom of metabolic syndrome and chronic low-grade inflammation?. Medical Hypotheses. 2016;88:12-17
Rangan, A., Hanchard, N., & McDaid, C. (2016). What is the most effective treatment for frozen shoulder?. Bmj, 354, i4162.
Rawat, P., Eapen, C., & Seema, KP. (2017). Effect of rotator cuff strenghtening as an adjunct to standard care in subjects with adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. Journal of hand therapy. Jul – Sep;30(3):235-241
Reeves, B. (1975). The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scandinavian journal of rheumatology. 4:193-6
Roberts, S., Dearne, R., Keen, S., Littlewood, C., Taylor, S., & Deacon, P. (2019). Routine X‐rays for suspected frozen shoulder offer little over diagnosis based on history and clinical examination alone. Musculoskeletal care.
Russell, S., Jariwala, A., Conlon, R., Selfe, J., Richards, J., & Walton, M. (2014). A blinded, randomized, controlled trial assessing conservative management strategies for frozen shoulder. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(4), 500-507.
Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:322-5.
Wang, K., Ho, V., Hunter-Smith, D. J., Beh, P. S., Smith, K. M., & Weber, A. B. (2013). Risk factors in idiopathic adhesive capsulitis: a case control study. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(7), e24-e29.
Wong, C. K., Levine, W. N., Deo, K., Kesting, R. S., Mercer, E. A., Schram, G. A., & Strang, B. L. (2017). Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy, 103(1), 40-47.
Yoon, JP., Chung, SW., Kim, JE., Kim, HS., Lee, HJ., Jeong, WJ.,, Oh KS., Lee, DO., Seo, A., Kim, Y. (2016) Intra-articular injection, subacromial injection, and hydrodilatation for primary frozen shoulder: a randomized clinical trial. J Shoulder Elbow Surg. Mar;25(3):376-83. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.009.