Esittelyssä integroitu lähestymisnäkökulma – osa 1

(Kuva: Greubel Forsey. [CC BY-SA 3.0])

Taustaa lähestymisnäkökulmalle

Mitä tapahtuu, kun yrittää sovittaa kahta sellaista kappaletta toisiinsa, jotka eivät myötäile toisiaan kooltaan saatikka muodoltaan. Tietokonetta ei saa toimimaan, teeveetä ei saa päälle, wc-pöntölle ei mahdu eikä lego-palikoilla rakentelusta tule mitään. Hermot menee eikä homma toimi. Wikipedian mukaan paradigma on vähän kuin viitekehys. Se on jotain isoa ja laajasti käytössä olevaa ja oikeana pidettävää. Konteksti sitten on sama kuin asiayhteys. Siis jotain pienempää – selvästi. Sellainen mielikuva syntyy allekirjoittaneelle. Mitä tapahtuu, kun näitä palikoita yrittää sovittaa toisiinsa – fysioterapian konteksti ja biopsykososiaalinen (BPS) viitekehys? Ympärille jää löysää ja löyhää ilmaa. Tähän tarvitaan adapteria. Välikappaletta, jolla rajapinnat saadaan myötäilemään toisiaan.

Tämä blogikirjoitus on ensimmäinen osa kolmesta, joiden tarkoituksena on tutustuttaa lukija integroituun lähestymisnäkökulmaan. Tässä ensimmäisessä osassa tarkastellaan integroitua lähestymisnäkökulmaa pintapuolisesti niin, että lukija kykenee tekemään päätöksen siitä kiinnostuako vaiko ei. Toisessa osassa tutustutaan lähestymisnäkökulman mukaiseen analysointitapaan ja tässä sen keskeisiin kysymyksiin sekä siihen miten se muovaa terapiaa käytännössä. Viimeisessä osassa lähestymisnäkökulmaa tarkastellaan käytännössä kolmen tapauksen kohdalla. Tarkoituksena on osoittaa miten lähestymisnäkökulma syventää työskentelyotetta.

Integroitu lähestymisnäkökulma – mikä se on?

Integroitu lähestymisnäkökulma on kliinisen yksilöfysioterapian kontekstiin suunniteltu analysointimalli ja tapa. Se toimii adapterina fysioterapian ja biopsykososiaalisen (BPS)  viitekehyksen välillä. Sellaisena, jonka soveltamisen myötä BPS viitekehys tulee luonnostaan implementoiduksi fysioterapian kontekstiin. Kimmokkeen tämän adapterin kehittymiselle antoi huomio siitä, että fysioterapia, tunnustaessaan ja tunnistaessaan BPS viitekehyksen tärkeyden vaikutti myötäilevän BPS viitekehystä. Allekirjoittaneen mielestä asian pitäisi olla päinvastoin. Eli niin, että BPS viitekehystä muovaillaan fysioterapian kontekstiin sopivaksi. Toinen tärkeä kimmoke adapterin kehittymiselle oli se, että fysioterapia vaikutti / vaikuttaa edelleen olevan sangen dualistinen kliinisen tulkintansa osalta. Tähän palataan myöhemmin tässä artikkelissa.

Mitä integroitu lähestymisnäkökulma tekee?

Integroidun lähestymisnäkökulman soveltaminen auttaa ihmisen oirekäyttäytymisen analysoinnissa. Se lähestyy oirekäyttäytymistä kysymällä onko sitä ohjattava jollain tavoin toivotun lopputuloksen saavuttamiseksi. Se jatkaa tiedustelua tarpeen tullen kysymällä miten. Pyrkimyksenä on näissä tilanteissa identifioida oirekäyttäytymistä stimuloiva mekanismi. Näin tehdessään se uskoo vapauttavansa ihmisessä ne resurssit, jotka ohjaavat ihmistä luonnostaan kohti parantumista ja toipumista.

Miten se tekee?

Integroidussa lähestymisnäkökulmassa ihmisen oirekäyttäytymistä lähestytään määrittämällä vaivan kliininen luonne. Tämä on tärkeää, koska näin saavutetaan kohde, johon ihminen on reagoinut ja reagoi. Tämän jälkeen se jatkaa oirekäyttäytymisen tarkastelua määrittämällä reaktiomallin. Tätä silmällä pitäen se huomioi motorisen –ja psykososiaalisen vastereaktion suhteen kohteeseen. Se tarkentaa suhteen vastaamalla kysymykseen siitä miten suhde palvelee tavoitetta – tukeeko vai inhiboiko tavoitteen? Motorisen ja psykososiaalisen vastereaktion tarkastelu suhteessa vaivaan auttaa ymmärtämään oirekäyttäytymistä pinnallisesti. Nämä kertovat minkälainen reaktiomalli on ja vastaa siihen onko oirekäyttäytymistä syytä ohjata johonkin suuntaan vai onko se linjassa toivotun lopputuloksen kannalta.

Mikäli todetaan, että oirekäyttäytymistä on syytä ohjata, jatkuu analyysi syvemmälle tarkoituksenaan identifioida oirekäyttäytymistä sivuraiteelle ohjaava mekanismi. Sitä lähestytään tarkastelemalla motorisen ja psykososiaalisen vastereaktion välistä suhdetta. Mekanismiksi kutsutaan tässä lähestymisnäkökulmassa sitä lainalaisuutta, joka selittää motorisen ja psykososiaalisen vastereaktion suhteessa reaktion kohteeseen. Se voi juontaa juurensa biologiseen, psykologiseen tai sosiaaliseen ulottuvuuteen primaaristi ja muovata em. vastereaktioiden välisestä suhteesta lineaarisen tai a-lineaarisen. Tästä enemmän blogikirjoituksen 2 osassa.

Miksi se tekee?

Jenkkiläistä psykiatria, Milton H. Erikssonia haastateltiin aikoinaan. Haastattelun tarkoituksena oli päästä jyvälle ja luoda sellainen malli M. H. Erikssonin toiminnasta, jonka olisi voinut sitten monistaa muiden käyttöön. Syy tälle toiminnalle oli se, että M. H. Erikssonin tulokset olivat aikanaan poikkeuksellisen hyviä. Kun haastattelijat sitten kysyivät mitä paradigmaa / viitekehystä hän työssään seuraa, kerrotaan M. H. Erikssonin vastanneen jotenkin niin, että ”paradigma ja viitekehys” luodaan jokaisen kohdalla aina uudestaan. Hän argumentoi tätä ihmisten yksilöllisyydellä ja erilaisuudella.

Integroitu lähestymisnäkökulma eroaa vallitsevista alaluokittelumalleista siinä, että sen huomion kohde on oirekäyttäytyminen. Ei häiriötila yksinomaan. Integroitu lähestymisnäkökulma eroaa vallitsevista alaluokittelumalleista myös siinä, että se ei itse asiassa ole luokittelumalli, vaan analysointimalli. Ero näiden kahden välillä on oleellinen. Alaluokittelumalleissa lopputulokset ovat jo selvillä. Tässä piilee kaikkien alaluokittelumallien vahvuus ja heikkous samaan aikaan. Kun lopputulos on jo selvillä on riskinä se, että lopputulokseen pääsemisestä muodostuu tärkeämpi kuin yksilö itse. Alaluokittelumallit vaikuttavat myös siihen, että fysioterapiassa dominoi edelleen dualistinen tulkintatapa. Nimittäin kaikki alaluokittelumallit, kohteenaan häiriötila ja sen mahdollisimman tarkka luokittelu syleilee ajatusta siitä, että ”mitä tarkemmin tunnistetaan kliininen vaiva, sitä tehokkaammin sitä voidaan hoitaa”. Tämä ajatus on perua lääketieteestä ja dualismista, jonne fysioterapian juuret sijoittuvat. Tämä ajatus on tärkeä ja kaikki kunnia sen tehokkuudelle, mutta tästä ei saa tehdä enää itsetarkoitusta sen kustannuksella, että ihmisen kokemus jää huomiotta. Alaluokittelumalleilla fysioterapia ei siis ota askelta eteenpäin, vaan itse asiassa kääntää selkänsä BPS viitekehykselle ja mahdollisuuden kehittymiselle.

Jukka Nordström, fysioterapeutti OMT

INTEGROIDUN LÄHESTYMISNÄKÖKULMAN LÄHDEKIRJALLISUUTTA / INSPIRAATION LÄHTEITÄ:

• Alford, L. Findings of interest from immunology and psychoneuroimmunology. Original article. Manual Therapy. 12 (2007).
• Elvey, R. L. – O’Sullivan, P. B. A contemporary approach to manual therapy. Kirjassa: Grieve’s Modern Manual Therapy. The Vertebral Column. Toim. Jeffrey D. Boyling ja Gwendolen A. Jull. Churchill Livingstone. 2004. ISBN 0443 071551.
• Gifford, L. Pain, the Tissues and the Nervous System: A conceptual model. Physiotherapy. January 1998. Vol 84, no 1.
• Hellsten, T. Ihminen tavattavissa. Kirjapaja. 2007.
• Karlsson, H. Somatisaatio – lääketieteen sokea piste. Kirjassa: TULES. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Toim. Karl-August Lindgren. Duodecim. 1. painos. ISBN 951-656-096-2.
• Linton, S. J. Why does chronic pain develop? A behavioral approach. Kirjassa: New Avenues for the Prevention of Chronic Musculoskeletal Pain and Disability. Toim. Steven J. Linton. Elsevier.2002. ISBN 0444507329.
• Lluch Girbes, E. – Meeus, M. – Baert, I. – Nijs, J. Balancing “hands-on” with “hands-off” physical therapy interventions for the treatment of central sensitization pain in osteoarthritis. Manual Therapy 20 (2015).
• Main, C. J. – Watson, P. J. Psychological aspect of pain. Manual Therapy. 1999 4(4).
• Marita Sandström. Psyyke ja aivotoiminta. Neurofysiologinen näkökulma. WSOYpro. 1. painos. 2010. ISBN 978-951-0-33503-1.
• Moseley, G. L. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy. 2003. 8(3).
• Nijs, J. – Lluch Girbes, E. – Lundberg, M. – Malfliet, A. – Sterling, M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Professional issue. Manual Therapy 20 (2015).
• NLP practitioner tason koulutus (Anja ja Matti Henttisen vetämänä).
• Rosen, S. My voice will go with you. The teaching tales of Milton H. Erickson. W.W. Norton & Company.
• Smart, K. – Doody, C. The clinical reasoning of pain by experienced musculoskeletal physiotherapists. Original article. Manual Therapy 12 (2007).
• Sheeran, L. – Coales, P. – Sparkes, V. Clinical challenges of classification based targeted therapies for non-specific low back pain: What do physiotherapy practitioners and managers think? Manual Therapy 20 (2015).
• Vlaeyen, J. W. S. – Linton, S. J. Pain-related fear and its consequences in chronic musculoskeletal pain. Kirjassa: New Avenues for the Prevention of Chronic Musculoskeletal Pain and Disability. Toim. Steven J. Linton. Elsevier.2002. ISBN 0444507329.
• Watson, P. Psychososocial predictors of outcome from low back pain. Kirjassa: Topical Issues in Pain 2. Biopsychosocial assessment and management. Relationships and Pain. Toim. Louis Gifford. CNS Press. 2000. ISBN 0 9533423 1 X.
• Zusman, M. Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways: ‘non-specific’ pain and a new image MT. Manual Therapy (2002) 7(2).