Jäätyneen olkapään fysioterapia

Jäätynyt olkapää on tyypillisesti merkittävää toiminnan haittaa ja kipua aiheuttava vaiva, jonka hoitona voidaan käyttää monia eri menetelmiä. Fysioterapialla katsotaan olevan oma osansa jäätyneen olkapään hoidossa. Tämä kaksiosaisen blogitekstin toinen osa käsittelee sitä, miten jäätyneen olkapään fysioterapia kannattaa toteuttaa pohjautuen tieteelliseen näyttöön ja kliiniseen kokemukseen. Jutun ensimmäisessä osassa avataan tarkemmin jäätyneen olkapään oirekuvaa, taustoja ja luokittelua. Blogiteksti pohjautuu SOMTY:n Manuaali-lehdessä (1/2020) julkaistuun artikkeliin jäätyneen olkapään fysioterapiasta.

Jäätyneen olkapään hoitovaihtoehdoista

Hyvin pitkään ajateltiin, että jäätynyt olkapää paranee itsessään. Tämä käsitys on muuttunut ja muun muassa Wongin ja kumppaneiden (2017) systemaattisen katsauksen perusteella ajatus siitä, että kyse olisi ilman minkäänlaista hoitoa täysin paranevasta vaivasta ei pidä paikkaansa. Onneksi kyse on kuitenkin vaivasta, jonka aiheuttama toiminnallinen haitta jää pidemmän ajan saatossa tyypillisesti vähäiseksi (Hand ym., 2008). Wong ym. (2017) katsaukseen peilaten jäätynyt olkapää vaikuttaisi siis kaipaavan jonkinlaista interventiota tuekseen. Mutta mitä?

Hoidon osalta jäätyneen olkapään fysioterapia on pidetty melko keskeisessä roolissa (Lewis 2015), vaikkakaan näyttöön perustuvien hoitosuositusten mukaan interventioiden vaikuttavuutta ei ole aivan yksiselitteisesti todennettu (Rangan ym., 2016; Hanchard ym., 2012). Harjoittelusta ja manuaalisesta terapiasta tehdyn Cochrane-katsauksen perusteella tutkimukset ovat hyvin heterogeenisiä, mikä vaikeuttaa yhteenvedon tekemistä (Page ym., 2014). Tosin yksittäisistä tutkimuksista on saatu kovinkin rohkaisevia tuloksia ja monet kliiniset kokemukset puoltavat fysioterapiamenetelmien käyttöä niin kivun lievityksen kuin toimintakyvyn paranemisen kannalta. Toisaalta välillä voi fysioterapeutilla olla aika voimaton olo, kun ärhäkkään jäätyneeseen olkapäähän ei oikein mitkään fysioterapian neuvot ja konstit tunnu helpottavan. Fysioterapian menetelmien ja kipulääkityksen ohella keskeisiä hoitovaihtoehtoja ovat kortisoni- ja hydrodistensio-injektiot sekä narkoosimanipulaatio ja kirurginen nivelkapselin vapautus (Le ym., 2017). Moni onkin saanut niistä oivan avun vaivaansa.

Fysioterapian yhdistämisestä injektiohoitoihin lisähyötyä?

Lowen kumppaneineen julkaisi äskettäin primaarin jäätyneen olkapään konservatiivisten hoitointerventioiden vaikuttavuutta selvittäneen systemaattisen katsauksen (2019). Heidän mukaansa, henkilöillä, joilla oireita on esiintynyt alle puoli vuotta intra-artikulaarisesta kortisoni-injektiosta yhdistettynä kotiharjoitusohjelmaan vaikuttaisi olevan hyötyä kivun lievittymisen ja liikkuvuuden parantumisen kannalta. Kortisoni-injektiota suositellaan siis etenkin alkuvaiheessa ja ultraääniohjatusti, mutta tarkoista parametreista pistopaikan tai volyymin osalta ei ole varmuutta (Lewis, 2015). Verrattaessa kortisoni-injektiota harjoittelun ja manuaalisen terapian yhdistelmään vaikuttaisi siltä, kortisoni-injektiolla saadaan yhtäläiset tai jopa tehokkaammat vaikutukset kuin pelkällä harjoittelulla ja manuaalisella terapialla erityisesti sairauden kivuliaassa vaiheessa (Page ym., 2014).

Cochrane katsauksessa (Buchbinder ym. 2008) selvitettiin hydrodistensio-hoidon vaikuttavuutta ja turvallisuutta. Hydrodistensio-hoidossa nivelkapselia pyritään venyttämään sisäisesti injektoimalla yleensä ultraääniohjauksessa puudutetta, kortikosteroidia ja suolaliuosta. Katsauksen perusteella on kohtalaista näyttöä, että hydrodistensio-hoito lievittää kipua ainakin lyhytaikaisesti, vähentää toiminnan haittaa, parantaa olkapään liikelaajuutta sekä osoittautui turvalliseksi hoitomuodoksi. Favejeen ja kumppaneiden (2011) systemaattisen katsauksen perusteella on kohtalaista näyttöä, että hydrodistensio-hoidon jälkeen aloitettu aktiivinen fysioterapeuttinen kuntoutus tuo vielä lisähyötyjä verrattuna pelkkään hydrodistensio-toimenpiteeseen.

Jäätyneen olkapään fysioterapia – kuntoutuksen isot linjat

Yhdysvaltojen fysioterapialiitto (APTA, American Physical Therapy Association) sekä Britannian fysioterapialiitto (CSP, The Chartered Society of Physiotherapy) ovat julkaisseet hoitosuositukset, joissa jäätyneen olkapään fysioterapia avataan perusteellisesti (Kelley ym. 2013; Hanchard ym. 2012). APTA:n suosituksessa (Kelley ym. 2013) ehdotetaan fysioterapeuttiseen kuntoutukseen mallia, jossa hoitointerventioiden valinta ja toteutus perustuu potilaan kivun voimakkuuteen ja rasituksensietokykyyn.

Korkeimman ärtyneisyyden tilaan liittyy voimakas kipu (VAS >7/10), jatkuva lepo- ja yösärky sekä huomattava toiminnanhaitta validilla standardisoidulla mittarilla (DASH, SPADI, ASES) arvioituna. Tällöin kipu provosoituu olkapäätä liikuttaessa ennen aktiivisen ja passiivisen liikeradan loppua, eli aktiivinen liikerata on merkittävästi rajoittunut kivun takia passiiviseen liikerataan verrattuna. Tällöin jäätyneen olkapään fysioterapia kannattaa jättää kevyemmäksi. Kohtalaisen ärtyneisyyden vaiheessa kipu ja toiminnan haitta on kohtalaista (VAS 4-6/10), lepo- ja yösärkyä esiintyy vaihtelevasti. Toiminnallisesti kipu provosoituu liikkeessä aktiivisen ja passiivisen liikeradan lopussa, eikä aktiivisessa ja passiivisessa liikeradassa ole mainittavaa eroa. Matalan ärtyneisyyden vallitessa kipu ja toiminnan haitta on lievää (VAS < 3/10) eikä lepo- tai yösärkyjä esiinny. Aktiivisen ja passiivisen liikkeen laajuudessa ei ole eroa ja kipu ilmenee liikeradan ääriasennon loppujoustossa.

APTA:n suosituksen mukaan kivuliaassa, korkean ärtyneisyyden vaiheessa neuvonta on oleellista tukemaan kivun hallintaa, kuormituksen säätelyä ja arjen askareista suoriutumista. Sairauden kulun tyypillisestä etenemisestä ja ennusteesta tulee kertoa potilaalle. Olkapään kuormittamiseen liittyvä ohjeistus on tärkeää ja arjen toiminnot tulisi modifioida sairauden kivuliaassa vaiheessa siten, ettei kipuoire provosoidu toiminnan aikana tai jälkeen. (Kelley ym. 2013). Tässä sairauden vaiheessa kivun lievittämiseksi sähköhoidoista ja lämpöhoidosta saattaa APTA:n suosituksen mukaan olla apua. Sähköhoitojen hyötyjä ja haittoja jäätyneen olkapään hoidossa selvittäneessä Cochrane -katsauksessa (Page ym. 2014) kuitenkin todetaan aihetta käsittelevien tutkimusten olevan heikkolaatuisia eikä selvää näyttöä niiden hyödyistä toistaiseksi ole.

Jäätyneen olkapään fysioterapia pitää sisällään liikerata- ja lihasvoimaharjoituksia. Kutakin aina tilanteeseen sopivassa vaiheessa.

Molemmissa (APTA ja CSP) suosituksissa todetaan, että omatoimiset maltilliset liikkuvuusharjoitteet ja terapeutin toteuttama olkapään mobilisaatio saattavat tuoda lisähyötyä kivun ja toimintakvvyn osalta jo sairauden kivuliaassa vaiheessa etenkin kun niihin yhdistetään kortisoni-injektio. (Kelley ym. 2013; Hanchard ym. 2012). Kivuliaan vaiheen omatoimiset liikeharjoitteet tulisi APTA:n suosituksen mukaan toteuttaa kivuttomalla liikeradalla passiivisina tai avustettuina aktiivisina liikkeinä, samoin fysioterapeutin toteuttaman mobilisaation tulisi olla kevyttä.

Myös Rangan ja kumppanit (2016) toteavat, että sairauden alkuvaiheessa harjoitteet kannattaa kohdentaa liikerataan ja tarvittaessa kivun lievitykseen esimerkiksi kevyiden liikerataharjoitusten ja heiluriliikkeiden avulla. Vasta sairauden jäykkyysvaiheessa olkapään kuormituksen sietokyvyn ollessa parempi ja kipu lievempää voidaan venytyksiä ja olkanivelen mobilisaatiota toteuttaa kipuvaihetta intensiivisemmin ja pidempikestoisemmin. (Kelley ym. 2013; Hanchard ym. 2012). Lowen ja kumppaneiden tuoreen systemaattisen katsauksen (2019) mukaan näyttö pelkän manuaalisen terapian ja venyttelyn vaikuttavuudesta jäätyneen olkapään kuntoutuksessa on kuitenkin toistaiseksi heikkoa ja osittain ristiriitaista.

Entä jos olkapää ei siedä oikein lainkaan liikuttelua tai manuaalisia tekniikoita?

Kipuvaihe saattaa joskus olla niin ärhäkkä, että olkapäätä särkee kipulääkityksestä huolimatta jatkuvasti ja kevytkin olkapään aktiivinen ja passiivinen liikuttelu, manuaalinen terapia jne. provosoivat selvästi kipua. Etenkin tällaisessa tilanteessa erilaisista rentoutumista edistävistä tekniikoista mm. hengitystekniikoista tai muista rentouttavista toimenpiteistä voi olla hyötyä kivun lievityksessä. Muualle kuin ärtyneeseen olkapäähän kohdennetut manuaaliset tekniikat, liikkeet ja hallittu kuormitus voivat olla avuksi kivun lievityksessä. Samoin jo aiemmin mainitut fysikaaliset hoidot voivat olla käyttökelpoisia ja myös muistakin kivunhoidon menetelmistä (mm. akupunktio) voi yksilökohtaisesti olla hyötyä.

Kivuliaassa vaiheessa mielikuvaharjoitteita kannattaa hyödyntää niin rentoutumisen fasilitoimiseksi ja kivun lievittämiseksi kuin myös motorisen funktion heikkenemisen hidastamiseksi. Immobilisaation aikana toteutetun systemaattisen mielikuvaharjoittelu näyttää olevan hyödyllistä voimantuoton heikkenemisen ehkäisemiseksi/hidastamiseksi (Clark ym. 2014). Myös vastakkaisen puolen harjoittelusta vaikuttaisi olevan hyötyä oirepuolen toiminnallisten ominaisuuksien (voimantuotto ja liikerata) kannalta (Fermin ym. 2018), joten vastapuolen treenit on muutenkin hyvä ottaa käyttöön jo vaivan alkuvaiheesta lähtien.

Jäätyneen olkapään fysioterapia harjoittelemalla

Sairauden kivuliaan vaiheen ollessa ohitettu ja olkapään jäykkyyden hallitessa oirekuvaa, korostuu liikkuvuutta ja lihaskuntoa parantavan harjoittelun ja mobilisaatio -menetelmien rooli kuntoutuksessa. (Kelley ym. 2013). Kliinisen kokemuksen perusteella myös isometrisistä lihasjännityksistä voi joskus olla hyötyä jo kipuvaiheessa. On kuitenkin syytä edetä harjoittelussa potilaan kiputilanteen mukaisesti ja yksilöllisesti kliinistä päättelyä hyödyntäen. Jain ja kumppanit (2014) suosittelevat fysioterapeuttisten menetelmien vaikuttavuutta jäätyneen olkapään kuntoutuksessa käsittelevän systemaattisen katsauksen perusteella lihasvoimaa parantavan terapeuttisen harjoittelun ja mobilisaation aloittamista sairauden toisesta vaiheesta alkaen. Optimaalista harjoittelun sisältöä tai annostelua jäätyneen olkapään kuntoutuksessa ei toistaiseksi tiedetä ja luonnollisesti yksilöllistä variaatiota esiintyy tilanteen mukaan. APTA:n ja CSP:n suositusten mukaan liikkuvuutta parantavien toimenpiteiden ohella tulee vasta kivuliaan vaiheen rauhoituttua aloittaa progressiivinen lihasvoimaa parantava harjoittelu tavoitteena palauttaa työn ja vapaa-ajan toimintojen edellyttämä suorituskyvyn taso (Kelley ym., 2013).

Jäätyneen olkapään fysioterapia voi sisältää myös lihasvoimaharjoittelua. Sen lisääminen fysioterapiaan vaikuttaisi olevan hyödyllistä myös Rawatin ja kumppaneiden (2017) tutkimuksen perusteella. Tässä tutkimuksessa osallistujat jaettiin kahteen ryhmään, joita hoidettiin TENS-sähköhoidolla ja fysioterapeutin toteuttamilla olkanivelen mobilisaatioilla, minkä lisäksi interventioryhmä toteutti valvotusti lihasharjoittelua (isometrisiä ja dynaamisia harjoitteita) kolme kertaa viikossa. Valitettavasti tutkimuksessa ei ollut käytännössä kuin alku- ja loppumittaukset, joten tulosten pysyvyydestä ei voida sanoa tämän tutkimuksen perusteella mitään. Kaiken kaikkiaan lihasvoimaa parantava harjoittelu on suositeltavaa ottaa mukaan ohjelmaan heti kiputilanteen salliessa. Pitkään kestäneessä jäätyneessä olkapäässä toiminnalliset ominaisuudet ehtivät kuukausien kuluessa heikkenemään ja systemaattinen voiman ym. ominaisuuksien harjoittaminen on hyödyksi, jotta saavutetaan työn- ja erilaisten vapaa-ajan aktiviteettien kannalta riittävä taso.

Mobilisaation ja venyttelyn mahdollisuudet

Mobilisaation vaikutuksia jäätyneen olkapään kuntoutuksessa selvittäneissä tutkimuksissa on verrattu mobilisaatiota muihin hoitointerventioihin sekä tutkittu tuoko mobilisaatio yhdistettynä muihin interventioihin lisähyötyä kuntoutumisen kannalta. Lisäksi erilaisten mobilisaatiomenetelmien tehokkuutta on verrattu keskenään ja pyritty myös saamaan tietoa, onko olkanivelen mobilisoinnin suunnalla ja voimakkuudella merkitystä hoitotuloksen kannalta (Favejee ym., 2011: Kelley ym., 2013). Esimerkiksi olkanivelen posteriorisesta mobilisaatiosta on ilmennyt myönteisiä kokemuksia niin kliinisessä työssä kun tutkimuksissakin (Espinoza ym. 2015). Kaiken kaikkiaan mobilisaation hyödyistä on kohtalaista näyttöä jäätyneeseen olkapäähän liittyvän kivun lievittämisessä sekä liikkuvuuden ja toimintakyvyn parantamisessa etenkin kun se yhdistetään muihin hoitointerventioihin (Kelley ym. 2013). Myös Celikin ja kumppanien (2016) tutkimus toi lisää tukea olkanivelen mobilisaation sisällyttämiselle kuntoutukseen. Tässä tutkimuksessa yli kolmen kuukauden ajan jäätynyttä olkapäätä sairastaneilla olkanivelen mobilisaatiosta oli lisähyötyä olkapään liikkuvuuden ja toimintakyvyn paranemisen kannalta kun se yhdistettiin fysioterapeutin toteuttamiin venytyksiin sekä olkapään liikkuvuutta ja lihasvoimaa parantaviin kotiharjoitteisiin. Jäätyneen olkapään jäykkyysvaiheessa olkanivelen mobilisaatio onkin käytännön työssä yleisesti käytetty ja hyväksi havaittu manuaalisen terapian menetelmä liikkuvuuden parantamiseksi.

Eksentrinen harjoite ulkokierron liikeradan parantamiseksi

Myös venyttely vaikuttaisi tutkimusnäytön perusteella olevan suositeltava menetelmä jäätyneen olkapään kuntoutuksessa kivun lievittämisen ja liikkuvuuden parantamisen kannalta, etenkin kun se yhdistetään muihin interventioihin (Kelley ym. 2013; Hanchard ym. 2012). Itsenäisesti käytettynä menetelmänä tutkimusnäyttö venyttelyn hyödyistä on kuitenkin heikkoa ja ristiriitaista (Lowe ym. 2019). Kuten mobilisaationkin suhteen on tilanne, niin toistaiseksi ei tiedetä venyttelyn optimaalista määrää, frekvenssiä, voimakkuutta ja venytysten kestoa. Suositeltavaa olisi annostella venytykset ja mobilisaatio yksilöllisesti vasteperusteisesti ja huomioiden sairauden vaihe. (Kelley ym. 2013; Hanchard ym. 2012).

Yhteenveto

Jäätynyt olkapää kaipaa seurantaa ja hoitoa, joka voidaan karkeasti jakaa kipu- ja jäykkyysvaiheiden mukaan. Jäätyneen olkapään fysioterapia on hyvä olla mukana hoidon kokonaisuutta ajatellen. Kipuvaiheessa mm. arjen askareista selviytymisen ja kivun hallintaan liittyvän ohjauksen ja neuvonnan ohella suositellaan kortisoni-injektiota sekä kevyitä liikkuvuusharjoituksia, joita voidaan tukea erilaisin terapeutin toteuttamin mobilisaatiotekniikoin sekä kivunhoidon menetelmin. Erilaiset rentoutumista edistävät tekniikat, motorista funktiota ylläpitävät mielikuvaharjoitteet sekä kontralateraalinen harjoittelu ovat suositeltavia. Sairauden jäykkyysvaiheessa olkapään aktiivista ja passiivista liikerataa parantavilla menetelmillä sekä monipuolisella lihasfunktiota parantavalla harjoittelulla on keskeinen rooli kuntoutuksessa. Toivottavasti näiden kahden artikkelin jälkeen jäätyneen olkapään fysioterapia on paremmin hallussa ja ymmärät myös, mistä hommassa on pohjimmiltaan kyse!

LÄHTEET

(sisältää molempien osien lähteet)

Brealey, S., Armstrong, A. L., Brooksbank, A., Carr, A. J., Charalambous, C. P., Cooper, C. & Hewitt, C. (2017). United Kingdom Frozen Shoulder Trial (UK FROST), multi-centre, randomised, 12 month, parallel group, superiority study to compare the clinical and cost-effectiveness of Early Structured Physiotherapy versus manipulation under anaesthesia versus arthroscopic capsular release for patients referred to secondary care with a primary frozen shoulder: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 18(1), 614.
Buchbinder R., Green S., Youd JM., Johnston RV., Cumpston M. (2008) Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD007005. DOI: 10.1002/14651858.CD007005.
Bunker, T. (2009). Time for a new name for frozen shoulder—contracture of the shoulder. Shoulder & Elbow, 1(1), 4-9.
Celik, D & Mutlu, E. Does adding mobilization to stretching improve outcomes for people with frozen shoulder? (2016) Clinical Rehabilitation Aug;30(8):786-94
Clark BC, Mahato NK, Nakazawa M, Law TD, Thomas JS. (2014) The power of the mind: the cortex as a critical determinant of muscle strenght/weakness. Journal of neurophysiology Dec 15;112(12):3219-26.
Espinoza, H. Pavez, F. Guajardo, C. Acosta, M. (2015). Glenohumeral Posterior Mobilization Versus Conventional Physiotherapy for Primary Adhesive Capsulitis: A Randomized Clinical Trial. Medwave. Sep 22;15(8):e6267.
Favejee, M. M., Huisstede, B. M. A., & Koes, B. W. (2011). Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions—systematic review. British journal of sports medicine, 45(1), 49-56.
Fermin S, Larkins L, Beene S, Wetzel D. (2018). The effect of contralateral exercise on patient pain and range of motion. Journal of Sports Rehabilitation Mar 1;27(2):185-188
Grant, J. A., Schroeder, N., Miller, B. S., & Carpenter, J. E. (2013). Comparison of manipulation and arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis: a systematic review. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(8), 1135-1145.
Hanchard, N. C., Goodchild, L., Thompson, J., O’brien, T., Davison, D., & Richardson, C. (2012). Evidence-based clinical guidelines for the diagnosis, assessment and physiotherapy management of contracted (frozen) shoulder: quick reference summary. Physiotherapy, 98(2), 117-120.
Hand, C., Clipsham, K., Rees, J. L., & Carr, A. J. (2008). Long-term outcome of frozen shoulder. Journal of shoulder and elbow surgery, 17(2), 231-236.
Hollmann, L., Halaki, M., Kamper, S. J., Haber, M., & Ginn, K. A. (2018). Does muscle guarding play a role in range of motion loss in patients with frozen shoulder?. Musculoskeletal Science and Practice, 37, 64-68.
Huang, Y. P., Fann, C. Y., Chiu, Y. H., Yen, M. F., Chen, L. S., Chen, H. H., & Pan, S. L. (2013). Association of diabetes mellitus with the risk of developing adhesive capsulitis of the shoulder: a longitudinal population‐based followup study. Arthritis care & research, 65(7), 1197-1202.
Kelley M. ym. Shoulder Pain and Mobility Deficits: Adhesive Capsulitis. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(5):A1-A31
Le, H. V., Lee, S. J., Nazarian, A., & Rodriguez, E. K. (2017). Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder & elbow, 9(2), 75-84.
Lewis, J. (2015). Frozen shoulder contracture syndrome–Aetiology, diagnosis and management. Manual therapy, 20(1), 2-9.
Lowe, CM., Barrett, E., McCreesh, K., De Burca, N. & Lewis, J. (2019). Clinical Effectiveness of Non-Surgical Interventions for Primary Frozen Shoulder: a Systematic Review.Journal of Rehabilitation Medicine. Sep 3;51(8):539-556
Nagy, M. T., MacFarlane, R. J., Khan, Y., & Waseem, M. (2013). Suppl 3: The Frozen Shoulder: Myths and Realities. The open orthopaedics journal, 7, 352.
Neviaser, A. S., & Hannafin, J. A. (2010). Adhesive capsulitis: a review of current treatment. The American journal of sports medicine, 38(11), 2346-2356.
Neviaser, RJ. & Neviaser, TJ. (1987). The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res. 59-64
Page, M. J., Green, S., Kramer, S., Johnston, R. V., McBain, B., Chau, M., & Buchbinder, R. (2014). Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Reviews, (8).
Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Buchbinder R. (2014). Electrotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10.
Pietrzak M. Adhesive capsulitis. An age related symptom of metabolic syndrome and chronic low-grade inflammation?. Medical Hypotheses. 2016;88:12-17
Rangan, A., Hanchard, N., & McDaid, C. (2016). What is the most effective treatment for frozen shoulder?. Bmj, 354, i4162.
Rawat, P., Eapen, C., & Seema, KP. (2017). Effect of rotator cuff strenghtening as an adjunct to standard care in subjects with adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. Journal of hand therapy. Jul – Sep;30(3):235-241
Reeves, B. (1975). The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scandinavian journal of rheumatology. 4:193-6
Roberts, S., Dearne, R., Keen, S., Littlewood, C., Taylor, S., & Deacon, P. (2019). Routine X‐rays for suspected frozen shoulder offer little over diagnosis based on history and clinical examination alone. Musculoskeletal care.
Russell, S., Jariwala, A., Conlon, R., Selfe, J., Richards, J., & Walton, M. (2014). A blinded, randomized, controlled trial assessing conservative management strategies for frozen shoulder. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(4), 500-507.
Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:322-5.
Wang, K., Ho, V., Hunter-Smith, D. J., Beh, P. S., Smith, K. M., & Weber, A. B. (2013). Risk factors in idiopathic adhesive capsulitis: a case control study. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(7), e24-e29.
Wong, C. K., Levine, W. N., Deo, K., Kesting, R. S., Mercer, E. A., Schram, G. A., & Strang, B. L. (2017). Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy, 103(1), 40-47.