Portaissa liikkuminen on yksi yleinen aktiviteettia, jota pakarakipu haittaa. (Kuva, CC0)
Pakarakipu, joka tuntuu lonkan sivulla diagnosoidaan usein limapussin tulehdukseksi, mutta ehkä jopa yleisempää saattaa olla pakarajänteen kiputila. Tyypillisesti pakarakipu häiritsee esimerkiksi portaissa tai asennoissa, joissa oirepuolen jänteisiin kohdistuu venytystä tai kompressiota. Mutta mitä tälle gluteaalitendinopatialle kannattaa oikein tehdä? Ei mitään? Auttaako kortisoni? Vai pitäisikö tässä alkaa harjoitella? Rebecca Mellor kumppaneineen (2018) julkaisuvat äskettäin open-access -lisenssillä saatavilla olevan RCT-tutkimuksen, “Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial”, jossa he tarkastelevat juuri tätä aihetta. Huolimatta siitä, että harjoittelua usein suositellaan hoitomuodoksi, kyse on yhdestä ensimmäisistä satunnaistetuista tutkimuksista koskien gluteaalitendinopatian harjoittelua. Samaan aikaan julkaistiin myös toinen tutkimus, jossa samainen pakarakipu ja sen harjoittelu olivat mikroskoopin alla (Ganderton ym., 2018), mutta näistä kahdesta tutkimuksesta saatiin hiukan toisistaan poikkeavat lopputulokset.
Pakarakipu ja Mellorin tutkimus
Tässä ensimmäiseksi mainitussa tutkimuksessa Mellor kumppaneineen jakoivat potilaat kolmeen ryhmään; joko wait-and-see -kontrolliryhmään, joka sai yhden ohjaus- ja neuvontakäynnin fysioterapeutilta, toiseen ryhmään joka sai ultraääniohjatun kortisonipistoksen sekä kolmanteen ryhmään, jonka interventio fysioterapeuttisesta harjoittelusta sisältäen myös sekä ohjausta ja neuvontaa vaivaan liittyen. Tutkimukseen otettiin mukaan ne 35-70 -vuotiaat henkilöt, joilla oli ollut vähintään 4/10 -tasoista pakarakipua ainakin kolmen kuukauden ajan ja lisäksi tendinopatia diagnoosi varmistettiin MRI-kuvauksella. Päätulosmuuttujina olivat kipu ja global rating of change -mittari (GROC, tai kuten eräs kollega ehdotti suomennokseksi “maailmanlaajuinen asteikko muutokselle”), toissijaisina mittareina toimivat mm. erilaiset toimintakykykyselyt ja voimantuotto. Muutoksia mittareissa seurattiin 4, 8, 12, 26 ja 52 viikon kohdalla. Tutkimuksessa käytetty harjoitteluinterventio oli melko tiivis kattaen 14 fysioterapiakäyntiä kahdeksassa viikossa. Harjoittelu noudatteli jännekuntoutukselle tyypillistä asteittaisuutta, jossa alkuun harjoitteet olivat kevyitä ja kivuttomia, mutta myöhemmin muuttuivat raskaammiksi ja 5/10 kipu sallittiin, kunhan se asettui seuraavaan aamuun mennessä. Harjoituksina olivat mm. staattiset abduktiot, lantionnosto- ja kyykkyvariaatiot sekä porrasharjoitteet ja askelkyykyt. Tutkimuksen netistä löytyvistä liitteistä löytyy myös koko harjoitusprotokolla, jos haluaa tutustua siihen vielä tarkemmin (tässä linkki).
Tuloksia katsellessa voidaan todeta, että harjoitteluohjelmalla ja potilasohjauksella on ollut positiivisia vaikutuksia kipuun ja potilaiden kokemaan kehitykseen. Kokonaisuudessaan kaikki ryhmät paranivat ajan kuluessa, mutta harjoittelu- ja kortisoniryhmissä kehitys oli nopeampaa, joskin kontrolliryhmä otti vuoden aikana etenkin kortisoniryhmää kiinni. Suurimmat hyödyt saavutettiin harjoittelulla 8 viikon kohdalla, minkä lisäksi tulokset säilyivät seurantajaksolla vuoden päästä kohtuullisesti. Kortisoni-injektio osoittautui jossain määrin paremmaksi kuin kontrolliryhmän saama yhden potilasohjauksen jälkeinen seuranta. Kaikkiaan harjoitteluinterventio oli tehokkain sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä, joskin vuoden päästä ero kortisoniin kivun osalta oli pienentynyt merkityksettömäksi. Huomionarvoista on kuitenkin se, että koko seurannan harjoitusintervention saaneet osallistujat kokivat tilanteensa kehittyneen merkittävästi enemmän kuin muissa ryhmissä GROC-mittarilla mitattuna. Myös toissijaisissa tulosmittareissa nähtiin sama trendi ja etenkin 8 viikon kohdalla harjoittelu- ja ohjausintervention saaneet menestyivät muita paremmin suuressa osassa käytettyjä mittareita, mutta etenkin toimintakyvyn osalta.
NPRS 0-10 kipuasteikolla mitattu kehitys tutkimuksen aikana. EDX=harjoitteluryhmä, CSI=kortisoni, WS=wait-and-see. (Kuva: Rebecca Mellor et al. BMJ 2018;361:bmj.k1662, Open Access)
Global rating of change kehittyminen, eli prosenttiosuus heistä, jotka arvioivat tilanteensa joko ”jonkin verran paremmaksi”, ”paljon paremmaksi” tai ”todella paljon paremmaksi”. EDX=harjoitteluryhmä, CSI=kortisoni, WS=wait-and-see. (Kuva: Rebecca Mellor et al. BMJ 2018;361:bmj.k1662, Open Access)
Pakarakipu ja Gandertonin tutkimus
Ganderton ja kumppanit (2018) puolestaan tutkivat potilasohjauksen ja harjoittelun sekä potilasohjauksen ja lumeharjoittelun vaikutuksia pakarakivun hoidossa. Harjoittelu sisälsi globaaleita harjoituksia sekä pakaralihaksistolle että myös etureidelle ja pohkeille, jotka jaettiin neljään eri portaaseen – sinällään siis ihan ok. Lumeharjoitukset olivat avoimen ketjun harjoituksia tai muuten hyvin matalan tehokkuuden harjoituksia, joilla ei välttämättä ole vaikutusta itse pakarajänteeseen. Potilasohjauksen voidaan katsoa olleen suunnitellun melko laadukkaasti kattaen infoa itse vaivasta sekä siihen liittyvästä toiminnasta ja kannustavaa viestintää siitä, että potilaiden pakarakipu ei ole vaarallista ja siitä huolimatta on turvallista liikkua.
Molemmissa ryhmissä pakarakipu parani lähes yhtä paljon, mutta he, joilla harjoitteluinterventio katsottiin toimivan, vaikutukset olivat suurempia. Tämän selvittääkseen tutkijat tarkastelivat niiden potilaiden osuutta molemmissa ryhmissä, jotka raportoivat suurimmat muutokset GROC-mittarilla. Tutkijat itse päättelevät tämän johtuvan mahdollisesti siitä, että pakarajännekipuisissa voi olla alaryhmä, jolle kyseinen harjoitteluprotokolla toimii ja niitä, joille se ei toimi.
Grandertonin harjoitusprotokollan ensimmäisen vaiheen harjoitukset. Vasemmalla ”hip hinge”, keskellä seinää vasten kyykky ja oikealla tuettu päkiänousu. Näistä siirryttiin progressiivisesti esim. steppilaudalla tehtäviin pakaratreeneihin, kyykkyihin ja yhden jalan pohjenousuihin. (Kuvat: PT Studio, luvalla)
Omaa pohdintaa
Mellorin tutkimuksen tuloksia voi niin halutessaan tulkita hieman suuntaan jos toiseen – pessimisti sanoisi että on halvempaa antaa vain yksi ohjaus- ja neuvontakäynti tai törkätä pakaraan yksi kortisonipiikki kun kerta kivut vähenevät suurinpiirtein saman verran. Tämä näkökanta ei kuitenkaan ota huomioon muita tulosmuuttujia, joissa harjoitteluryhmä osoittautui sekä lyhyellä että pitkällä välillä hyödyllisemmäksi. Lisäksi voidaan huomauttaa, että vaikka kivussa ei ole vuoden kohdalla merkittävää eroa siinä on edelleen pieni ero ja toipuminen oli nopeampaa ja etenkin potilaiden kokemus sekä toimintakykymittarit puoltavat harjoitteluinterventiota. Mielenkiintoista on, että verrattuna moneen muuhun tendinopatiaan ja niiden kuntoutusprotokollaan, gluteaalitendinopatian hoidossa käytettyjen harjoitusten määrä etenkin Mellorin tutkimuksessa oli kokonaisuudessaan melko suuri. Usein jännekuntoutuksessa päästään hyviinkin tuloksiin jo yhdellä progressiivisesti muunneltavissa olevalla harjoituksella, mutta liekö sitten pakaralihaksiston moniuloitteinen toiminta osaltaan syynä siihen, että pelkästään yhdellä lineaarisella harjoituksella ei löydetä vielä optimaalista kuormitusta? Näistä mainitsemistani “yksinkertaisemmista” tilanteista esimerkkeinä käyvät vaikkapa plantaarifaskiitin kuntoutus (Rathleff ym., 2015, josta blogissakin ollut juttua) sekä akillesjänteen kiputilojen harjoittelu (Alfredson ym., 1998; Beywr ym., 2015 ja aiempi blogitekstimme) ja esimerkiksi takareisivammojen ennaltaehkäisy (Al Attar ym., 2017) ja lähentäjien vahvistaminen loukkantumisten ennaltaehkäisemiseksi (Ishøi ym., 2016).
Mellorin ryhmän tulokset eroavat jonkin verran Gandertonin tutkimuksesta saadusta tuloksesta. Miksi? Tietysti tuohon kysymykseen voi olla vaikea vastata, mutta mielestäni Gandertonin tutkimuksen ongelmana on se, etteivät käytetyt harjoitukset välttämättä riitä aiheuttamaan harjoitus- ja kuormitusvaikutusta itse pakarajänteeseen, kun taas Mellorin harjoitteluprotokolla oli selkeästi paremmin porrastettu ja harjoitukset kohdistuivat enemmän nimenomaan pakaraan. Toisaalta, Mellorin tutkimuksessa yhtenä toissijaisena tulosmuuttujana ollut lihasvoima ei muuttunut harjoitteluryhmälläkään, joten pelkästään tästä tuskin kyse. Harjoittelu voi siis vaikuttaa joko hermostollisesti kivunprosessointiin tai esim. psykososiaalisten mekanismien kautta? Tätä tukee myös se, että molemmissa tutkimuksissa ilman harjoitteluakin kivut voivat vähentyä. Joka tapauksessa, Grandertonin tutkimuksessa olisi ollut mielenkiintoista nähdä, mitä olisi tapahtunut, jos siinä olisi ollut mukana vielä kolmas ryhmä, jossa osallistujat olisivat tehneet ainoastaan pakaraharjoitteet.
Mielestäni on todella tärkeää todeta vielä, että molemmissa tutkimuksissa käytetyt kontrolliryhmät paranivat suunnilleen yhtä paljon, mikä voi viitata siihen, että jo minimaalinen harjoittelu tai pelkkä potilasohjaus voi auttaa osaa pakarakipuisista potilaista. Onnistuessaan potilasohjaus voi laskea kivun ja liikkumisen pelkoa ja lisätä minäpystyvyyttä ja näin vaikuttaa positiivisesti kipuun. Gandertonin tutkimuksessa käytetty lumeharjoitteluprotokolla on saattanut myös vahvistaa tätä vaikutusta osoittamalla potilaille, että he voivat liikkua kivusta huolimatta.
Aiheesta vielä enemmän kiinnostuneille suosittelen Peter Malliaraksen podcastia koskien hänen näkemystään näistä molemmista tutkimuksista.
LÄHTEET:
- Al Attar, W. S. A., Soomro, N., Sinclair, P. J., Pappas, E., & Sanders, R. H. (2017). Effect of injury prevention programs that include the nordic hamstring exercise on hamstring injury rates in soccer players: a systematic review and meta-analysis. Sports medicine, 47(5), 907-916.
- Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P & Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 1998;26(3):360-6.
- Beyer R, Konsgaard M, Hougs Kjaer B, Oehlenschlaeger T, Kjaer M & Magnusson SP. Heavy Slow Resistance versus eccentric training as treatment for achilles tendinopathy. A randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine, 2015;43(7):1704-11.
- Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Journal of Women’s Health.
- Ishøi, L., Sørensen, C. N., Kaae, N. M., Jørgensen, L. B., Hölmich, P., & Serner, A. (2016). Large eccentric strength increase using the Copenhagen Adduction exercise in football: A randomized controlled trial. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 26(11), 1334-1342.
- Mellor, R., Bennell, K., Grimaldi, A., Nicolson, P., Kasza, J., Hodges, P., … & Vicenzino, B. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. bmj, 361, k1662.
- Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sport. 2015. 25(3):e292-300.