Diabetes – salakavala tuki- ja liikuntaelinsairaus fysioterapeutin vastaanotolla

Diabeteksen yleistyessä sen hoitokustannukset kohoavat koko ajan ja myös fysioterapeutin vastaanotoille virtaa diabeteksen tai sen esiasteita omaavia potilaita. Fysioterapeutin tulisi olla tietoinen diabeteksen perusasioista, mutta samaan aikaan sen saama huomio koulutuksessa on melko pientä. Kysyimme diabetekseen erikoistuneelta fysioterapeutilta, Kalle Laineelta, millä tavoin diabetes voi näyttäytyä fysioterapeutin vastaanotolla. Kalle avaa aihetta case-esimerkin kautta.

Mikä ihmeen diabetes ja miksi fysioterapeutin pitäisi välittää?

Diabetes, eli “sokeritauti”, on aineenvaihduntasairaus, johon liittyy haiman insuliinintuotantohäiriöistä tai insuliinin vaikutuksen heikkenemisestä johtuen pitkäaikaisesti kohonnut verensokeri. Diabetes yleistyy Suomessa ja maailmalla voimakkaasti. Diabetesta sairastaa arviolta jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15%.

Diabetesta sairastavien lisäksi lievempiä sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä (Heikentynyt glukoosinsieto l. insuliinireistenssi IGT, kohonnut paastoverensokeri IFG) on Suomessa arvioitu esiintyvän 20%-30%:lla väestöstä. Tämä tarkoittaa Suomessa yhteensä jopa lähes 2 miljoonaa häiriintyneen sokeriaineenvaihdunnan omaavaa kansalaista. Diabetesta sairastavien määrän lisääntyminen liittyy paitsi lihavuuden lisääntymiseen eri ikäryhmissä, myös perinnölliseen taipumukseen. Lisäksi suomalaisilla on maailman suurin todennäköisyys sairastua tyypin 1 diabetekseen.

Diabeetikko fysioterapiassa

Fysioterapeutin vastaanotolle tulee pitkään jatkuneista, oirekuvaltaan vaihtelevista alaselkäkivuista kärsivä 50-vuotias mies. Työnkuva on istumapainotteista työtä, ajaa työkseen raskaan liikenteen autoa, tupakoi ja jonkin verran alkoholiakin kuluu. Oirekuvassa on alaselän jäykkyyttä ja kipua sekä ilta- ja yöaikaan korostuvaa alaraajojen pistelyä ja puutumista. Hän on keskivartalolihava, BMI on 30kg/m2 viitaten ylipainoon. SLUMP & SLR:ssä ei selkeää viitettä juurioireeseen, mutta on selkeää hamstring- ja hermokudostiukkuutta. Palpoiden lumbaalifascia tuntuu tiukalta, lannelordoosi on jonkin verran korostunut, lantiokori on kallistunut ventraalisesti, lonkkien liikelaajuudet ovat rajoittuneet symmetrisesti kaikkiin liikesuuntiin. Olkanivelten liikelaajuudet ovat rajoittuneet ja  rangan liikkuvuus on alentunut. Jähmeys on alkanut haittaamaan myös työtehtäviä. Anamneesissa on oikeassa olkanivelessä ollut jäätynyt olkapää-oireisto joitakin vuosia sitten ja olkapääoireita on jatkuvasti. Työterveyslääkäri oli maininnut jotain rotator cuffista ja kämmenalueen jännetupen tulehduksista, joihin laitettu kortisoni-injektioita ja syönyt NSAID-kuureja tarpeen mukaan.

Työterveyshuollon ikäkausitarkastuksessa mm. paastosokeri on todettu jonkin verran kohonneeksi, mutta jäänyt seurantaan, lääkitys verenpaineeseen ja hyperkolesterolemiaan. Asiakas kertoo saaneensa opaslehtiset painonpudotukseen ja ruokavaliomuutoksiin, mutta ei ole lehtisiä suuremmin lehteillyt.

Haastattelussa ateriarytmi on epäsäännöllinen, iltapainotteinen ja vapaa-ajan liikuntaa on viikossa vähän. Asiakas kertoo voimakkaasta aterianjälkeisestä ja iltapainotteisesta väsymyksestä, joka haittaa paitsi työntekoa, tekee myös sen, ettei hän ole jaksanut liikkua vapaa-ajallaan. Työnkuvassa on paljon lastaamista sekä erilaisia kiipeämisiä ym. ja asiakas miettiikin, että kun työ on fyysisesti raskasta, hän saa tarvittavan liikunnan työn kautta.

Ilta-aikaan vastaantulevien autojen ajovalot häikäisevät ja silmät vetistävät ja tuntuvat muutenkin ”herkiltä”. hämäränäön heikkeneminen haittaa ja vasta hankitut silmälasit eivät ole korjanneet näön tarkkuutta.

Kuulostaako tutulta? Mitä jos tämänkaltaista laajaa oirekuvaa selittävänä tekijänä onkin sokeriaineenvaihdunnan häiriintyminen?

Miten diabetes voi vaikuttaa tuki- ja liikuntaelimistöön?

Glukoosi sitoutuu (sidekudos-) proteiineihin ei-entsymaattisesti pitoisuuden mukaan muodostaen cross link- eli ristisiltauksia mm. kollageeni- ja elastiinisäikeiden välille. Tämä tarkoittaa sitä, että jo vähäisempikin verensokeripitoisuuden nousu merkitsee kudossokeroitumisen lisääntymistä ja voi aiheuttaa mahdollisia muutoksia kudosten biomekaanisiin ominaisuuksiin. Glykaatio estää sekä proteiinisäikeiden että niistä rakentuvien sidekudosrakenteiden normaalia toimintaa.  Glukoosi metaboloituu elimistössä myös alkoholiyhdisteiksi, joiden tiedetään olevan neurotoksisia, ja herkimmät rakenteet, kuten myeliinitupettomat C-hermosäikeet ovat alttiita vaurioille.

AGE-yhdisteet (Advanced Glycation Endproducts) ja sidekudoksen sokeroituminen liittyy mm. fascioiden jäykkyyteen, kudosliukumisen ongelmiin (vrt. neuraalikudos-oireilu), jäätyneen olkapään- ja jännetuppi-oireisiin. Rangan alueen sidekudosten sokeroituminen taasen rangan liikelaajuuksien rajoittumiseen. Nivelalueiden sidekudokset jäykistyvät sokeroitumisen myötä joka voi ilmetä mm. liikelaajuuksien rajoittumisena ja erilaisten hankausongelmina.

Insuliiniresistenssissä insuliinin vaikutus kudoksissa on heikentynyt. Tämä ilmenee lihaksessa, maksassa ja rasvakudoksessa mm. heikentyneenä kykynä ottaa vastaan glukoosia verenkierrosta aterian jälkeen mikä johtaa aterianjälkeisten verensokeriarvojen kohoamiseen jonka yhtenä oireena voi olla voimakas aterianjälkeinen väsymys. 

Maksassa insuliiniresistenssi esiintyy lisääntyneenä glukoosin tuottamisena verenkiertoon, maksa pilkkoo varastoglykogeenia glukoosiksi glykogenolyysissä, ja maksan hallitsematon yöaikainen sokerintuotto ilmenee mm. paastoverensokerin kohoamisena (IFG l. Impaired Fasting glucose).

Haiman lisääntynyt insuliinineritys kompensoi insuliinin heikentynyttä perifeeristä vaikutusta, mutta insuliiniresistenssin jatkuessa pitkään insuliinineritys jää usein riittämättömäksi ja verensokeri nousee jolloin siis myös kudossokeroituminen lisääntyy. Insuliiniresistenssi (IGT l. Impaired Glucose Tolerance) on yleistynyt voimakkaasti. Ilmiön taustalla vaikuttavat lihavuus, vähäinen liikunta sekä vähäinen ja epäsäännöllinen uni. Lisäksi resistenssiä lisäävät geneettiset riskitekijät. Insuliiniresistenssi on keskeinen tekijä tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksien synnyssä. 

Jo insuliiniresistenssi  voi aiheuttaa ohutsäieneuropatia-oireita eli mm. puutumista ja pistelyä alaraajoissa, jotka korostuvat ilta- ja yöaikaan. Oireita voi siis olla jo ennen kuin sokeritaso nousee diabeettisille arvoille. Maksan rasvoittuminen (NAFLD) ja perifeerinen insuliiniresistenssi voivat oireilla pitkään, jopa vuosia, ennen kuin paastosokeriarvot lähtevät nousemaan diabeettiselle tasolle. 

Huolimatta insuliiniresistenssin keskeisestä roolista tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksien synnyssä, ei terveydenhuollossa ole yleisesti käytössä testiä sen toteamiseksi. Esimerkiksi ylipainoisilla ja vähän liikkuvilla insuliiniresistenssi voi olla merkittävää, vaikka veren glukoosiarvot olisivatkin vielä normaalien viitearvojen sisällä.

Silmissä esiintyvä taustaretinopatia voi oireilla hämäränäön ongelmina. Kohonnut verensokeri ja verensokerin vaihtelu taasen voi aiheuttaa mm. linssin sokeroitumista ja taittokyvyn muutoksia jotka voi huomata näöntarkkuuden vaihteluna.

Pitääkö fysioterapeutin keskittyä vain alaselkäoireistoon vai pohdimmeko asiaa laajemminkin?

Monilla psykososiaalisilla (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomisilla kuormitustekijöillä on yhteys tyypin 2 diabeteksen syntyyn ja etenemiseen. Herääkö epäily insuliiniresistenssistä, sidekudosrakenteiden sokeroitumisesta, ohutsäieneuropatiasta ja valtimotautiin liittyvistä riskitekijöistä? Mitä ohjataan asiakkaalle ja millainen palaute työterveyshuoltoon kirjoitetaan, onko tarvetta sokerirasituskokeelle mahdollisen IGT:n tutkimuksena? Entä uniapnea? Teetämmekö Diabeteksen riskitestiä ja pitäisikö meidän huomioida mahdollinen jalkahaavariski ja tutkia neuropatiaa tarkemmin, vaikka asiakas ei koe oiretta tällä hetkellä häiritseväksi? 

Koska kyseessä voi olla yleinen, herkästi komplisoituva ja kallis valtimosairaus, jonka etenemiseen voimme vaikuttaa, vastaus on kyllä. Kyllä pitäisi herätä epäily ja asiakasta tulisi informoida faktaperustaisesti sekä olla yhteyksissä hoitavaan lääkäriin mahdollisia jatkotutkimuksia ja diagnoosia ajatellen. Samalla pitää ilman muuta jatkaa fysioterapian tutkimista ja hoidon toteuttamista normaaliin tapaan.

Käypä Hoito-suosituksen mukaan jopa 50% perifeerisistä neuropatioista voi olla oireettomia. Diabeettinen polyneuropatia on yleisin neuropatian muoto, ja sitä esiintyy noin 30–50%:lla diabeetikoista. Suomessa on tilastoitujen diabeetikoiden lisäksi suuri määrä tietämättään diabetesta sairastavia sekä lievempiä sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä sairastavia. Heitä on arvioiden mukaan jopa lähes 2 miljoonaa ja todennäköisesti he oireilevat jollain tavalla ja käyttävät terveydenhuollon palveluita, oletettavasti siis fysioterapiaakin. Mielestäni fysioterapeutin tulisi siis epäillä, tutkia ja tunnistaa piileviä sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä  ja ohjata eteenpäin tarkempiin tutkimuksiin ja hoidon arvioon.

Mikä voisi olla fysioterapeutin mahdollinen rooli?

Fysioterapian ja sokeriaineenvaihdunnan rajapinta on laaja, ja fysioterapeuttien tulisi toimia aktiivisesti sekä diabeteksen ennaltaehkäisyssä että sen komplikaatioita ehkäisten. Fysioterapiaa käytetään yleisesti erilaisten diabeteksen päätetapahtumien ja komplikaatioiden kuntoutuksessa, kuten AVH-, sydäntapahtuma- tai amputaation jälkeisessä kuntoutuksessa.

Fysioterapiassa vahva tutkimusnäyttö on saatu pääosin liikeharjoittelusta, joten voimmeko miettiä, että näillä biokemiallisilla ja biomekaanisilla muuttujilla on syy-seuraus-suhde? Eli kun asiakkaamme tekee ohjattuja harjoitteita, hänen (glukoosi-)aineenvaihduntansa paranee ja tätä kautta vaikuttaa biokemiaan, eli mm. sidekudossokeroitumiseen, joka taasen näkyy positiivisena hoitovasteena ja biomekaanisina muuttujina.

Fysioterapeuteilla on erinomaiset mahdollisuudet löytää lievempiä sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä, tietämättään sairastavia ja ennaltaehkäistä diabeteksesta aiheutuvia komplikaatioita. Mielestäni meidän ei edes tarvitse muuttaa fysioterapian sisältöjä tai fysioterapeuttista tutkimustapaa, on vain nähtävä aineenvaihdunnan häiriintymisen mahdollisuus oireiden taustalla. Diabetesta pystytään ehkäisemään ja sitä todellakin kannattaa ehkäistä!

Taloudellinen peruste fysioterapialle sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden ja diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa

Henkilöistä, joilla on todettu heikentynyt glukoosinsieto (IGT), sairastuu diabetekseen 6-16% seuraavan vuoden aikana, ja noin puolet 10 vuoden seurannassa. Heikentynyt glukoosinsieto ennustaa itsenäisesti sydän- ja verisuonitautien esiintyvyyttä ja kuolleisuutta niihin. Suomessa tehty DPS-tutkimus (Diabetes Prevention Study) osoitti, että elintapamuutoksilla, siis liikunta- ja ravinto-ohjauksella ja siihen liittyvällä 5-10% painonpudotuksella, voidaan diabetesriskiä vähentää jopa lähes 60%, ja on tutkittu, että mikäli 58 % koko väestön diabetesriskissä olevista säästyy diabetekselta, tuloksena on yli kahden miljardin euron säästö.

Mikäli diabetes pystytään ehkäisemään 20 %:lta suuressa diabetesriskissä olevilta henkilöiltä, säästö on edelleen merkittävä, yli 700 miljoonaa euroa.

Suomessa diabeetikkojen sairaanhoidon kustannukset olivat noin 9% terveydenhuollon menoista vuonna 2007. Diabeteksen hoidon aiheuttamat lisäkustannukset olivat noin 833 miljoonaa euroa.

Diabeteksesta aiheutuvat lisäsairaudet kasvattavat kustannukset moninkertaisiksi (tiedot vuodelta 2007):

• Diabeteksen hoito ilman lisäsairauksia maksaa noin 1 300 euroa/henkilö/vuosi.
  
• Diabeteksen hoito, kun siihen liittyy lisäsairauksia maksaa noin 5700 euroa/henkilö/vuosi.

Diabeteksen hoidosta aiheutuvien suorien kustannusten lisäksi voidaan arvioida diabeteksesta johtuvia tuottavuuskustannuksia, joihin kuuluvat sairauspoissaolojen, ennenaikaisen eläköitymisen ja kuoleman aiheuttamat kustannukset. Vuonna 2007 näiden suuruudeksi arvioitiin yli 1 300 miljoonaa euroa.

Kirjoittaja: Kalle Laine, fysioterapeutti AMK (2004)

Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon ammatilliset erikoistumisopinnot (2008)

• Ohjannut useita diabetesaiheisia opinnäytetöitä fysioterapiaopiskelijoille
• Luennoinut diabetekseen liittyvistä aiheista eri fysioterapeuttien jäsenyhdistyksille ja järjestöille kotimaassa ja ulkomailla.

Yhteystiedot:

www.fysioterapiakallelaine.fi

sähköpostilla fysioterapiakalle.laine@gmail.com

Puhelimella 010 212 5333

Lisätietoja ja lähteitä:

• Sidekudosproteiinien sokeroitumisesta:
  • Muona, P., Kalliomäki, M., & Peltonen, J. (1993). Diabeteksen aiheuttamat sidekudosmuutokset. Duodecim, 109, 667-667.
  • Singh, V. P., Bali, A., Singh, N., & Jaggi, A. S. (2014). Advanced glycation end products and diabetic complications. The Korean Journal of Physiology & Pharmacology, 18(1), 1-14.
  • Goh, S. Y., & Cooper, M. E. (2008). The role of advanced glycation end products in progression and complications of diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 93(4), 1143-1152.
  • Somai, P., & Vogelgesang, S. (2011). Limited joint mobility in diabetes mellitus: The clinical implications. The Journal of Musculoskeletal Medicine, 28(4), 118.
  • Mythili, A., Kumar, K. D., Subrahmanyam, K. A. V., Venkateswarlu, K., & Butchi, R. G. (2010). A comparative study of examination scores and quantitative sensory testing in diagnosis of diabetic polyneuropathy. International Journal of Diabetes in Developing Countries, 30(1), 43.
• Käypä hoito-suositukset:
  • Tyypin 2 diabetes
    • Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 18.05.2020 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Luettavissa: https://www.kaypahoito.fi/hoi50056
  • Diabeetikon jalkaongelmat
    • Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 29.06.2009 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Luettavissa: https://www.kaypahoito.fi/hoi50079
  • Diabeettinen retinopatia
    • Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 15.12.2014 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Luettavissa: https://www.kaypahoito.fi/hoi50043#readmore
  • Diabeteksen kustannukset:
    • Koski, S., Kurkela, O., Ilanne-Parikka, P., & Rissanen, P. (2017). Diabeteksen kustannukset Suomessa 2002-2011. Diabetes lukuina, 1.
    • https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-kustannukset