Alaselkäkipu-uskomukset tutkitun tiedon ja median ristitulessa?

Alaselkäkipu on paljon esillä mediassa, mutta välillä myös kirjoitukset kaipaisivat tarkempaa diagnosointia. (Kuva: Marco Verch [CC BY 2.0])

Lentoemännän työtä koskevien juttujen osalta en pysty todentamaan niiden oikeellisuutta, mutta entä jos aihe onkin alaselkäkipu? Silloin pystyn. Medialla ja heille lausuntoja antavilla asiantuntijoilla on mahdollisuus vaikuttaa lukijoihin sekä heidän tietämykseen ja uskomuksiin kivusta julkaistavan sisällön kautta. Sanoilla ja viestinnällä on merkitystä, mutta mitkä tekijät olisi hyvä ottaa huomioon? Minkälainen sisältö on hyödyllistä ja mitä tulisi välttää? Ja toisaalta, mitä väliä sillä on, mitä kirjoittaa?

Törmään viikoittain niin hyvään kuin huonoon tuki- ja liikuntaelimistön kipua koskevaan sisältöön mediassa, tosin aiheena ei aina ole vain alaselkäkipu. Vaivoista kärsivien näkökulmasta on olennaista se, miten kipua käsitellään ja minkälaisen kuvan kirjoitukset, keskustelut ja kommunikaatio antavat aiheesta. Median ja lausuntoja antavien asiantuntijoiden on hyvä ymmärtää etenkin se, miksi tietyntyyppinen sisältö voisi olla parempi jättää julkaisematta. Tutkimusten mukaan kipupotilaat nimittäin etsivät tietoa etenkin internetistä, mutta myös olennaisena osana läheisiltään ja terveydenhuollosta (Darlow ym., 2013). Samaten on havaittu, että pelko ja negatiiviset uskomukset vaikuttavat toipumiseen (ks. alla), joten sanomisilla ja kirjoituksilla on merkitystä sekä mediassa, somessa että vastaanotolla. Alaselkä- tai alaselkäkipu-uskomukset on kuvattu olevan niitä uskomuksia ja ennakkokäsityksiä, joita potilailla on alaselkäkivun syistä sekä välittömistä ja tulevista seuraamuksista (Ng ym., 2017). Uskomukset eivät aina perustu tietoon vaan luulolla sekä olettamuksilla on vahva roolinsa. “Negatiiviset” alaselkäkipu-uskomukset liittyvät yleensä näkemykseen kivun rakenteellisesta tai löydettävissä olevasta syystä, kehon hauraudesta, uskomuksiin kivun pitkästä kestosta ja sisältävät mm. liikkumisen vaarallisuuden pelkoa (Holopainen ym., 2018; Ng ym., 2017) ja muita toipumiseen ja itseluottamukseen negatiivisesti vaikuttavia tekijöitä. Näiden uskomusten taustalta löytyy mitä laajempi kirjo erilaisia yhdistäviä tekijöitä (muttei välttämättä syy-yhteyttä), kuten koulutus, sosioekonominen status ja siviilisääty jne (mm. Ihlebæk & Eriksen, 2003; Suman ym., 2017).

Pelko ja negatiivinen kuva näkyvät vastaanotolla

Negatiiviset uskomukset ja ajatukset, kuten “minulla on huono ryhti”, “keskivartalonlihakseni ovat heikot”, “selästäni on löydetty kulumia”,”työasentoni ovat huonoja” tai “nostin väärin pyöreällä selällä” ovat melko tyypillisiä potilaiden sanomana. Negatiiviset uskomukset näkyvät laajemminkin kuin vain vastaanotolla, sillä esimerkiksi myös henkilöt, joilla ei ole alaselkäkipua pelkäävät alaselän olevan heikko ja haavoittuvainen jos esimerkiksi nostaa pyöreällä selällä (Caneiro ym., 2018). “Selällä nostaminen” sinällään ei välttämättä ole lainkaan haitallista (Villumsen ym., 2015) eikä sitä tosin biomekaanisten tutkimusten mukaan edes voi välttää (Arjmand ym., 2005). (Tämä aihe ansaitsisi oman kirjoituksensa, mutta sillä välin voitte lukea Greg Lehmanin blogin aiheesta.)

Vastaanottohuoneen lisäksi näitä käsityksiä vahvistavia kirjoituksia näkee lehtien sivuilla tämän tästä (esimerkiksi tämä, sekä tämä). Tutkimusten mukaan ihmisten ymmärrys alaselkäkivusta ei kovinkaan hyvin vastaa nykytietämystä, vaikkakin jonkin verran kehitystä voidaan havaita uusimpien tutkimusten perusteella (mm. Setchell ym., 2017; Darlow ym., 2014; Goubert ym., 2004; Moffett ym., 2000).

Alaselkäkipu voi saada vaikutteita lukemastamme, joka voi lisätä huolestuneisuutta ja vahvistaa negatiivisia uskomuksiamme. (Kuva: bruce mars)

Potilaiden kanssa keskustellessa heidän ajatuksistaan kumpuaa uskomus että alaselkäkipu liittyy kudosvaurioon, ajatuksesta että liikkuminen on jopa vaarallista, liikkumista tai kipua pitää välttää ja selässä voi olla jokin selkeä vamma. Lisäksi ollaan havaittu, että potilaat näkevät elimistönsä ja kehonsa heikkona, hauraana ja pysyvästi vaurioituneena (Setchell ym., 2017; Darlow ym., 2014; Darlow ym., 2013). Mikä on surullista, niin usein nämä negatiiviset uskomukset kumpuavat juuri terveydenhuollon ammattilaisilta, esimerkiksi polven nivelrikon (Darlow ym., 2018) ja alaselän osalta (Setchell ym., 2017; Darlow ym., 2013), joskin tiedon todellista lähdettä voikin olla hankala arvioida (Darlow ym., 2013) internetin sumuttaessa tätä arviota. Negatiiviset käsitykset voivat ainakin osaksi johtua siitä, että kaikkien lääketieteellisten termien, vastaanottojen ja muun informaation keskellä potilaat kokevat yhteisen kielen ja ymmärryksen puuttuvan (Holopainen ym., 2018; Barker ym., 2009). Useimmiten lehtien sivuilla nähtävät terveysartikkelit ovat pelottelevaan tai negatiiviseen sävyyn hyvin mekanistisesti ja patoanatomisesti kirjoitettuja (eli alaselkäkipu esitetään anatomiaan sen näennäisiin poikkeavuuksii liittyvinä: heikkouksia, kireyksiä, kudosvaurioita, kulumia). Tämä voi olla ongelmallista, koska korkeammasta alaselkäkivun haitasta kärsivien potilaiden on havaittu omaavan enemmän juuri tällaisia uskomuksia (Briggs ym., 2010). Haluammeko vahvistaa näitä uskomuksia entisestään?

Mitä väliä ajatuksilla ja alaselkäkipu-uskomuksilla on?

Onhan niillä merkitystä, sillä negatiiviset ajatukset, uskomukset ja odotukset liittyvät huonompiin hoitotuloksiin (Ng ym., 2017; Briggs ym., 2010; Urquhart ym., 2008). Eli yksinkertaistettuna voidaan sanoa että he, jotka uskovat paranevansa, paranevat ja he, jotka eivät usko, eivät parane (Iles ym., 2009). Eikä alaselkäkipu ole yksinään tämän kanssa, vaan samat positiiviset ja negatiiviset uskomukset näyttävät pätevän myös esimerkiksi olkapääkivun aiheuttamaan toiminnan haittaan sekä paranemisennusteeseen (Martinez-Calderon ym., 2018). Pitkäaikaisvaikutuksia tarkastelevia tutkimuksia “negatiivisen pelottelun” vaikutuksesta ei ole, hyvästä syystäkin, sillä olisihan se aika epäeettistä tehdä tutkimus, jonka seurauksena osallistujille jää mahdollisesti pitkäaikaista kärsimystä. Lyhytaikaisia kokeellisia tutkimuksia negatiivisen, uhkaavan ja pelottelevan viestinnän osalta sitä vastoin on mm. kivun sietokyvyn (Jackson ym., 2005) ja kivun voimakkuuden osalta jopa lumelaitteella (Bayer ym., 1991). Kauttaaltaan tutkimuksissa ollaan havaittu “pelottelun” vaikuttavan kipukokemusta ja/tai sen osia voimistavasti lyhyellä aikavälillä ja taasen positiivisen ja kannustavan viestinnän vaikuttavan kipukokemusta vähentäen (yhteenvetoa Tabor ym., 2017). Tabor kumppaneineen tuovat esiin miten tämän perusteella on ehdotettu, että aiemmat kokemuksemme ja tietomme vaikuttavat merkittävästi tulevaan kipukokemukseemme.

Muuttaako pelko käyttäytymistä?

Kyllä muuttaa, mutta etenkin se voi vaikuttaa olemassa olevien uskomusten, epäilysten ja pelkojen vahvistajana. Pelkojen kautta toteutettu ns. “pelkoviestintä” on lopulta melko yleinen ilmiö ja se onkin osoittautunut voimakkaaksi käyttäytymisen muutoksen motivaattoriksi (Tannenbaum ym., 2015). Tannenbaum kumppaneineen tarkastelivat pelkoviestintää laajassa meta-analyysissään usealta kantilta. He havaitsivat, että pelkoviestinnällä voidaan vahvistaa annettavaa viestiä ja saada aikaan halutun suuntaisia vaikutuksia. Vaikutuksen suuruus riippui muun muassa siitä, kuinka paljon pelkoa haluttiin luoda, oliko kyse kertaluontoisesta asiasta (esim. rokote vs terveelliset ruokailutottumukset), kuinka uskottavaa tai vakuuttavaa viestintä oli, kuinka todennäköisesti viestin saaja pystyi toimimaan viestin mukaan ja minkälaisia argumentteja sen tueksi tarjottiin.

Jos hän nyt lukisi, että alaselkäkipu johtuu kulumista ja ikääntymisestä tai että istuminen tai aamuisin siivoaminen pahentaa sitä – saavutettaisiinko tällä jotain positiivista? (Kuva: Martin Péchy)

Terveydenhuollossa pelkokampanjoita ollaan käytetty onnistuneesti, mutta tästä huolimatta niiden käyttö ei ole kaikkien keskusteluun osallistuvien mielestä täysin kiistatonta (Simpson, 2017; Ruitter ym., 2014). Ennen kaikkea on tärkeä muistaa, että pelkoon mahdollisesti vetoavaan viestintään liittyy eettinen vastuu annetun informaation oikeellisuudesta (Simpson, 2017). Siinä missä pelkoviestintää voidaan käyttää hyvään (esimerkiksi alaselkäkivun levolla hoitamisen välttämiseen ja humalassa ajamisen vähentymiseen tai verenpaineen mittaamisen tärkeyden ymmärtämiseen) niin sen tahallisella tai tahattomalla epäeettisellä käytöllä voi olla mahdollista saada ihmiset näkemään heidän tilanteensa huonompana kuin mitä se todellisuudessa on (esimerkiksi selkänikamien paikoiltaan menon vaara, ryhdin linkittäminen tuleviin vaurioihin, virheasennoissa olevat lantiot jne…) (Simpson, 2017).

Erona tässä yhteydessä kuvatun “positiivisen pelottelun kampanjoiden” sekä pelkoa ja kehon haurautta kuvaavan viestinnän välillä on se, että näistä ensimmäisen tavoitteena on aikaansaada positiivinen muutos terveyskäyttäytymisessä, kun taas jälkimmäinen pikemminkin vahvistaa jo olemassa olevia negatiiviseen kallistuvia uskomuksia, joita aikaisemmissa kappaleissa kuvattiin. Tästä syystä olisikin hyvin tärkeää, että terveyttä käsittelevän mediasisällön taustalla olisi oikeat ja positiivisella tavalla terveyteen vaikuttavat väittämät. Tähän tietoon peilaten “Varovasti nyt! Siivoaminen aamulla voi vaurioittaa selkää” (ET-lehti 5.6.2016) kuulostaa aika ajattelemattomalta otsikoinnilta, etenkin kun viestiä vahvistetaan entisestään toteamalla että “pahimmillaan virheelliset asennot vaurioittavat herkkiä rangan osia ja toipuminen saattaa kestää. Näillä nyrkkisäännöillä eivät välilevyt pullistu”.

Miten media voi vaikuttaa?

Median vaikutusta uskomuksiin voidaan pohtia esimerkiksi sen kautta toteutuneiden kampanjoiden avulla. Näitä ollaan käytetty lähinnä positiivisten muutosten aikaansaamiseksi, sillä kuten mainittua, voisi olla mahdotonta saada eettistä lupaa “fake news” -kampanjalle, jossa lietsotaan perusteetonta pelkoa. Vaikka negatiivisten uskomusten syntyperä voi olla vaikea todentaa, samoin kuin yksittäisen uutisen vaikutusta laskea, on aiemmin esitetty, että vaikuttamalla juurikin kansalaisten uskomuksiin ja tietoihin muuttamalla niitä enemmän nykytiedon mukaisiksi, voitaisiin vähentää alaselkäkivun aiheuttaman ongelman suuruutta (Suman ym., 2017; Goubert ym., 2004; Moffett ym., 2000). Parhaillaankin on käynnissä laaja “Choosing Wisely” -kampanja ympäri maailmaa. Tarvetta muuttaa alaselkäkipua koskevia asenteita viestinnän, politiikan ja hoitokäyntäntöjen kautta peräänkuulutetaan myös tuoreessa The Lancetin alaselkäkipusarjassa (Buchbinder ym., 2018).

Mediakampanjoiden vaikutuksista

Ensimmäinen alaselkäkipu-kampanja oli “Don’t take it lying down” -nimeä kantanut mediakampanja, joka toteutettiin Australiassa ennen vuosituhannen vaihdetta. Siinä yksi osavaltio osallistui kampanjaan ja toinen toimi kontrollina. Tuon onnistuneen positiiviseen viestintään tähtäävän mediakampanjan pääviesti oli kannustaa mm. TV-mainosten avulla alaselkäkivusta kärsiviä pysymään aktiivisina ja harrastamaan liikuntaa, välttämään vuodelepoa sekä pysymään töissä kivusta huolimatta. Kampanjan seurauksena “koeosavaltiossa” asukkaiden sekä lääkäreiden uskomukset alaselkää ja alaselkäkipua kohtaan paranivat (Buchbinder ym., 2001a) ja samalla myös sairauspoissaolojen ja sairaudenhoitokustannusten sekä korvaushakemusten määrä väheni (Buchbinder ym., 2001b) verrattuna kontrollina olleeseen osavaltioon. Lisäksi aikaansaadut positiiviset asennemuutokset olivat havaittavissa vielä kolmen vuoden päästä mediakampanjasta (Buchbinder & Jolley, 2005), joskin muistutuskampanjoista voisi olla hyötyä tulosten entistä paremman pysyvyyden suhteen (Buchbinder & Jolley, 2004). Kanadassa toteutettiin pienen budjetin “Back@It” -radiokampanja vuosina 2005-2007. Kanadassa tuo kampanja osoittautui hyödylliseksi muuttamaan ihmisten käsitystä aktiivisuuden tärkeydestä, mutta oli edeltäjäänsä tehottomampi muuttamaan ihmisten sairaskäyttäytymistä (esim. terveyspalveluiden käyttö tai sairauspoissaolot, korvaushakemukset) (Gross ym., 2010).

Australian ja Kanadan lisäksi Skotlannissa ja Norjassa ollaan tutkittu mediakampanjoiden vaikutuksia uskomuksiin alaselkäkivusta ja sekä sen syistä ja hoidosta (Buchbinder, 2008). Näissä muissa kampanjoissa ollaan onnistuttu muuttamaan ihmisten uskomuksia optimistisemmiksi, mutta vaikutukset sairaskäyttäytymiseen jäivät vähäisemmiksi (Waddell ym., 2007; Werner ym., 2008). Skotlannissa tosin muutokset uskomuksissa säilyivät kolmen vuoden kuluttua ja kampanjalla onnistuttiin myös muuttamaan terveydenhuollon ammattilaisten antamaa ohjeistusta (Waddell ym., 2007).

Sosiaalisen median lusikka

On myös huomionarvoista, että käytännössä kaikki kyseiset tutkimukset ja kampanjat ovat ajalta ennen sosiaalisen median suosion räjähdysmäistä kasvua. Perinteisen median ohella, nykyään myös sosiaalisessa mediassa jaetaan paljon tietoa terveydenhuollon alan käänteistä ja tutkimuksista. Sosiaalisen median kautta jaettavassa informaatiossa on riskinä, että jo tiedon jakaja on tulkinnut ja tiivistänyt sen väärin, jonka jälkeen ketjussa seuraavana oleva “kuluttaja” jälleen tekee oman tulkintansa. Erityisen hankalaksi muodostuu ne tilanteet, joissa aiheesta ja tieteestä ymmärtämätön hyvin tunnettu henkilö (esim. urheilija tai näyttelijä) alkaa mainostamaan jotain, minkä toimintaperiaatteita ei ymmärrä. (Cook ym., 2018.) Yksi tutkimus on tarkastellut ihmisten kirjoittelua sosiaalisessa mediassa ja analysoimalla lähes 750 000 twiittiä, pystynyt löytämään yhteyksiä riskikäyttäytymisestä kirjoittmisen ja tulevan alaselkäkivun välillä (Lee ym., 2015).

Yhteenvetoa

Lyhyesti summattuna voidaan todeta että negatiiviset ajatukset vaikuttavat haitallisesti kipuun ja toipumiseen, minkä lisäksi pelko on osoittautunut merkittäväksi motivaattoriksi käyttäytymisen muutokselle. Kipukokemukseen taas liittyy tiiviisti muun muassa aiemmat kokemuksemme, uskomukset, asenteet ja tieto vaivasta. Kun tähän yhdistetään se, että mediakampanjoiden välityksellä voidaan saada aikaan muutoksia uskomuksissa, sopii kysyä kannattaako nämä kaikki paketoida otsikkoon joka käytännössä julistaa siivoamisen olevan olevan selälle vaarallista (“Älä riko selkääsi joulusiivouksessa -katso Selkäliiton vinkit” ET-lehti verkkoversio 15.12.2017)? Tai kuinka järkevältä vaikuttaa nyt tuo aiemmin esitelty hyvin arkiset asiat selkäkipuun yhdistävä lehtijuttu, etenkin kun useita väittämiä tukeva näyttö puuttuu (“Selkäkipu voi johtua yllättävän arkisista asioista – 6 tavallista syytä kipuiluun” Ilta-Sanomat online, 10.8.2018)?

Nämä jutut pohjautuvat kuitenkin asiantuntijalausuntoihin, joten pelkästään julkaisseen median pakinointi olisi epäreilua. Mutta on mediassa osattu ilman asiantuntijoiden apuakin julkaista hyvin pelottelevia (ja näyttöön perustumattomia) artikkeleita, joista esimerkkinä nostettakoon taannoinen HS Tiede lehden juttu nivelrikoista (“Kun joka paikkaa kolottaa, syy on ihmisen heikoin lenkki – Nivelet alkavat rapistua jo kolmekymppisenä, ja näin pidät niistä huolta”, HS Tiede, online julkaisu 8.6.2018).

Näihin artikkeleihin pohjautuen näen epäkohdan siinä, miten media kirjoittaa ja käsittelee kipua – usein asiantuntijoidenkin myötävaikutuksella – kieltojen, välttämisen, vaaran ja kehon vajavuuden kautta. Vaikka krooninen alaselkäkipu on yleistä, on todellisuudessa etenkin akuutin alaselkäkivun ennuste valtaosaltaan erittäin positiivinen (Balague ym., 2012), eikä tiede tarjoa tukea negatiivisten kuvien maalaamiselle ja itseasiassa kannustaa positiiviseen viestintään ja kommunikaatioon.

Toki löytyy hyviäkin esimerkkejä kipua käsittelevästä sisällöstä, kuten alaselkäkipuun liittyviä myyttejä ja juurikin näitä negatiivisia uskomuksia kumoavat kirjoitukset (“Unohda heti nämä selkäkipumyytit! Asiantuntija: ‘Näen vastaanotolla rautakangen nielleitä ihmisiä’” Iltalehti 29.10.2017, “‘Selkä on erityisen heikko’ – ei pidä paikkaansa! 4 oikaistua myyttiä selkäkivusta”, Ilta-sanomat online, 12.3.2018 sekä “Suora ryhti ei kerro mitään selän terveydestä, sanoo asiantuntija – ”Hyvän ryhdin tavoittelu on vanhanaikaista””, HS 12.4.2017).

Minkälaista sisältöä ja viestiä Sinä haluat olla välittämässä?

Ja lopuksi, pyydän, älä ole tämä tyyppi… (Kuva: Mike Licht [CC BY 2.0])

LÄHTEET:

• Arjmand, N., & Shirazi-Adl, A. (2005). Biomechanics of changes in lumbar posture in static lifting. Spine, 30(23), 2637-2648.
• Balagué, F., Mannion, A. F., Pellisé, F., & Cedraschi, C. (2012). Non-specific low back pain. The Lancet, 379(9814), 482-491.
• Bayer TL, Baer PE, Early C. Situational and psychophysiological factors in psychologically induced pain. Pain. 1991;44(1):45–50. pmid:2038488
• Briggs, A. M., Jordan, J. E., Buchbinder, R., Burnett, A. F., O’Sullivan, P. B., Chua, J. Y., … & Straker, L. M. (2010). Health literacy and beliefs among a community cohort with and without chronic low back pain. Pain, 150(2), 275-283.
• Buchbinder, R., Jolley, D., & Wyatt, M. (2001a). 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: effects of a media campaign on back pain beliefs and its potential influence on management of low back pain in general practice. Spine, 26(23), 2535-2542.
• Buchbinder, R., Jolley, D., & Wyatt, M. (2001b). Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. Bmj, 322(7301), 1516-1520.
• Buchbinder, R., & Jolley, D. (2004). Population based intervention to change back pain beliefs: three year follow up population survey. Bmj, 328(7435), 321.
• Buchbinder, R., & Jolley, D. (2005). Effects of a media campaign on back beliefs is sustained 3 years after its cessation. Spine, 30(11), 1323-1330.
• Buchbinder, R. (2008). Self-management education en masse: effectiveness of the Back Pain: Don’t Take It Lying Down mass media campaign. Medical Journal of Australia, 189(10), S29.
• Buchbinder, R., van Tulder, M., Öberg, B., Costa, L. M., Woolf, A., Schoene, M., … & Maher, C. G. (2018). Low back pain: a call for action. The Lancet.
• Caneiro, J. P., O’Sullivan, P., Lipp, O. V., Mitchinson, L., Oeveraas, N., Bhalvani, P., … & Smith, A. (2018). Evaluation of implicit associations between back posture and safety of bending and lifting in people without pain. Scandinavian journal of pain.
• Cook, C. E., O’Connell, N. E., Hall, T., George, S. Z., Jull, G., Wright, A. A., … & Hancock, M. (2018). Benefits and threats to using social media for presenting and implementing evidence. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 48(1), 3-7.
• Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., Mathieson, F., Perry, M., & Dean, S. (2013). The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. Annals of Family Medicine, 11(6), 527–534.
• Darlow, B., Perry, M., Stanley, J., Mathieson, F., Melloh, M., Baxter, G. D., & Dowell, A. (2014). Cross-sectional survey of attitudes and beliefs about back pain in New Zealand. BMJ open, 4(5), e004725.
• Darlow, B., Brown, M., Thompson, B., Hudson, B., Grainger, R., McKinlay, E., & Abbott, J. H. (2018). Living with osteoarthritis is a balancing act: an exploration of patients’ beliefs about knee pain. BMC Rheumatology, 2(1), 15.
• Goubert, L., Crombez, G., & Bourdeaudhuij, I. (2004). Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships. European journal of pain, 8(4), 385-394.
• Gross, D. P., Russell, A. S., Ferrari, R., Battié, M. C., Schopflocher, D., Hu, R., … & Buchbinder, R. (2010). Evaluation of a Canadian back pain mass media campaign. Spine, 35(8), 906-913.
• Holopainen, R., Piirainen, A., Heinonen, A., Karppinen, J., & O’Sullivan, P. (2018). From “Non‐encounters” to autonomic agency. Conceptions of patients with low back pain about their encounters in the health care system. Musculoskeletal care.
• Ihlebæk, C., & Eriksen, H. R. (2003). Are the”myths”of low back pain alive in the general Norwegian population?. Scandinavian Journal of Public Health, 31(5), 395-398.
• Iles, R. A., Davidson, M., Taylor, N. F., & O’Halloran, P. (2009). Systematic review of the ability of recovery expectations to predict outcomes in non-chronic non-specific low back pain. Journal of occupational rehabilitation, 19(1), 25-40.
• Jackson, T., Pope, L., Nagasaka, T., Fritch, A., Iezzi, T., & Chen, H. (2005). The impact of threatening information about pain on coping and pain tolerance. British journal of health psychology, 10(3), 441-451.
• Lee, H., McAuley, J. H., Hübscher, M., Allen, H. G., Kamper, S. J., & Moseley, G. L. (2015). Tweeting back: predicting new cases of back pain with mass social media data. Journal of the American Medical Informatics Association, 23(3), 644-648.
• Martinez-Calderon, J., Struyf, F., Meeus, M., & Luque-Suarez, A. (2018). The association between pain beliefs and pain intensity and/or disability in people with shoulder pain: A systematic review. Musculoskeletal Science and Practice.
• Moffett, J. A. K., Newbronner, E., Waddell, G., Croucher, K., & Spear, S. (2000). Public perceptions about low back pain and its management: a gap between expectations and reality?. Health expectations, 3(3), 161-168.
• Ng, S. K., Cicuttini, F. M., Wang, Y., Wluka, A. E., Fitzgibbon, B., & Urquhart, D. M. (2017). Negative beliefs about low back pain are associated with persistent high intensity low back pain. Psychology, health & medicine, 22(7), 790-799.
• Ruiter, R. A., Kessels, L. T., Peters, G. J. Y., & Kok, G. (2014). Sixty years of fear appeal research: Current state of the evidence. International journal of psychology, 49(2), 63-70.
• Setchell, J., Costa, N., Ferreira, M., Makovey, J., Nielsen, M., & Hodges, P. W. (2017). Individuals’ explanations for their persistent or recurrent low back pain: a cross-sectional survey. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 466.
• Simpson, J. K. (2017). Appeal to fear in health care: appropriate or inappropriate?. Chiropractic & manual therapies, 25(1), 27.
• Suman, A., Bostick, G. P., Schaafsma, F. G., Anema, J. R., & Gross, D. P. (2017). Associations between measures of socio-economic status, beliefs about back pain, and exposure to a mass media campaign to improve back beliefs. BMC public health, 17(1), 504.
• Tabor, A., Thacker, M. A., Moseley, G. L., & Körding, K. P. (2017). Pain: A Statistical Account. PLoS Computational Biology, 13(1), e1005142. http://doi.org/10.1371/journal.pcbi.1005142
• Tannenbaum, M. B., Hepler, J., Zimmerman, R. S., Saul, L., Jacobs, S., Wilson, K., & Albarracín, D. (2015). Appealing to fear: A meta-analysis of fear appeal effectiveness and theories. Psychological bulletin, 141(6), 1178.
• Urquhart, D. M., Bell, R. J., Cicuttini, F. M., Cui, J., Forbes, A., & Davis, S. R. (2008). Negative beliefs about low back pain are associated with high pain intensity and high level disability in community-based women. BMC musculoskeletal disorders, 9(1), 148.
• Villumsen, M., Samani, A., Jørgensen, M. B., Gupta, N., Madeleine, P., & Holtermann, A. (2015). Are forward bending of the trunk and low back pain associated among Danish blue-collar workers? A cross-sectional field study based on objective measures. Ergonomics, 58(2), 246-258.
• Waddell, G., O’connor, M., Boorman, S., & Torsney, B. (2007). Working Backs Scotland: a public and professional health education campaign for back pain. Spine, 32(19), 2139-2143.
• Werner, E. L., Ihlebæk, C., Lærum, E., Wormgoor, M. E., & Indahl, A. (2008). Low back pain media campaign: no effect on sickness behaviour. Patient education and counseling, 71(2), 198-203.