Polvikipu ja lonkkavaivat – ratkaisut à la Erik Meira

Syksyn alkaessa erilaiset koulutukset ovat taas pyörähtäneet käyntiin ja allekirjoittaneen kauden ensimmäinen koulutus oli UMPOFin järjestämä Erik “The Science PT” Meiran koulutus, jonka aiheena olivat polvikipu ja -vammat sekä lonkkavaivat. Kyseinen kurssi oli Meiran ympäri maailmaa pitämä “Hip & Knee: Complex Understanding for Simple Solutions” -koulutuspaketti. Kuten odottaa saattoi, nojautui koulutus vahvasti tutkittuun tietoon, mikä oli osaltaan sekä koulutuksen vahvuus että samalla heikkous. Jos joku odotti tältä koulutukselta monimutkaisia selitysmalleja taikaluoteineen tai uusia ja maailman parhaita harjoituksia, saattoivat nuo tavoitteet jäädä toteutumatta. Tarjolla oli helposti sovellettavia vinkkejä sekä ajatuksia harjoitteluun, kattava tietopaketti polven ja lonkan vammoista ja tutkimusnäytöstä näiden kaikkien taustalla. Kurssin pääsanoma fysioterapiaprosessin osalta voidaan tiivistää siihen, että potilaan ongelma pitää aina kartoittaa yksilöllisesti huomioiden mahdollisimman laajasti siihen liittyvät tekijät. Tämän jälkeen rauhoitetaan tilannetta tarvittava määrä ja aloitetaan hiljalleen rakentamaan toiminta- ja suorituskykyä uudestaan. Kuntoutuksen tulee olla riittävän kuormittavaa ja etenkin jännekivuissa kuormitus on äärimmäisen tärkeää.

 

Vammojen ennaltaehkäisystä

Vammojen ennaltaehkäisy on osaltaan hyvin haastavaa ja etenkin urheilussa jotkin vammat tapahtuvat niin nopeasti, ettemme omaa edes teoreettista mahdollisuutta estää näiden vammojen syntymistä. Esimerkkinä polven eturistisiteen (ACL) katkeamisen mekanismi, joka on usein niin nopea, että voidaan jopa pohtia sitä ehtivätkö edes hermoimpulssit vielä saavuttaa aivoja ennen kuin ligamentti on jo katki. ACL:n ruptuuran vammamekanismiin ajattelimme palata vielä erikseen myöhemmin syksyllä oman blogikirjoituksen merkeissä. Ennaltaehkäisystä puhuttaessa, Meiran tulkinnan mukaan vaikuttaa vahvasti siltä, että voimalla on suurempi merkitys kuin esim. liikekontrollilla tai koordinaatiolla, jotka ovat tutkimusten mukaan kaukaisia kakkosia ennaltaehkäisyn listalla. Tätä tukee myös Lauersenin ja kumppaneiden systemaattinen katsaus vuodelta 2014, johon Meirakin viittasi.

Yleisenä ohjeena voidaan sanoa, että esimerkiksi ACL-vammojen ennaltaehkäisyn kannalta on olennaista, että ohjelma sisältää ainakin ainakin plyometristä ja lajispesifiä harjoittelua sekä voimaharjoittelua (Hewett ym., 2006). ACL-vammojen lisäksi voisi ainakin kuvitella vastaavan kaavan pätevän muihinkin vammoihin, esimerkiksi kuten Juliuskin totesi nilkka-artikkelissaan, niin pelkkä tasapaino- ja proprioseptiivinen harjoittelu ei näyttäisi olevan tehokasta. Urheilijoiden parissa toimivien on lisäksi hyvä huomioida, että kauden aikana toteutettavat ennaltaehkäisyohjelmat ovat tehokkaita vasta myöhemmin kaudella. Meiran mielestä FIFA 11+ -harjoitusohjelma on todennäköisesti tällä hetkellä paras ns. valmis paketti.

Liikekontrollista ja erilaisista liikemalleista näyttäisi siltä, että ainoastaan todella räikeät liikekontrollin tai linjausten häiriöt voisivat olla riskitekijöitä – ne jotka Meira kuvasi olevan “ugliest of the ugly”. Vastaavasti taas pienemmät muutokset liikemalleissa voivat olla vain normaaleita liikevariaatioita (tai “virheitäkin”), mutta ne eivät näyttäisi liittyvän loukkaantumisriskiin. Liikemallia voidaan arvioida esim. pudotushypyn alastulomekaniikkaa arvioimalla, käyttäen avuksi esimerkiksi ns. “landing error scoring system” -kriteeristöä (eli LESS -kaavaketta, Padua ym., 2015) tai siitä kehitteillä olevaa lyhennettyä versiota (LESS-4, jossa vain 4 kriteeriä).

 

Lonkka- ja polvivaivoista

Koulutus sisälsi paljon tausta- ja teoriatietoa eri vammojen syntymekanismeista sekä niiden kuntoutukseen liittyvistä mahdollisuuksista ja rajoitteista. Tämän blogitekstin tavoitteena ei ole referoida niitä kaikenkattavasti, mutta kerään tähän muutaman omasta mielestäni kiinnostavan pointin:

 

• Lonkan nivelrikon osalta fysioterapian näyttö on melko huonoa, eikä Meiran tulkinnan mukaan lonkan nivelrikon hoidolle ole pääteltävissä biomekaanisesti yhtä vakuuttavia perusteita, kuin esim. polven nivelrikon fysioterapialle. Gluteus mediusta usein treenataan, mutta se toisaalta lisää lonkkanivelen kompressiota ja on näin kyseenalaista, että käyttävätkö lonkan nivelrikkopotilaan koskaan k.o. lihasta kuntoutuksen jälkeenkään? Lisäksi polven osalta on mahdollista ajatella osan kuormituksesta olevan siirrettävissä lihaksille ja viereisille nivelille, mutta mihin lonkan kuormitus on mahdollista siirtää/keventää? Alaspäin polveen? Lantioon tai alaselkään? Ei ehkä onnistu.

• Piriformis-syndrooma kehitettiin aikanaan hypoteesiksi alaraajaan säteilevälle kivulle ennen kuin hermojuurioireista vielä tiedettiin mitään. Lisäksi on kyseenalaista, voiko niinkin paksu hermo, kuin iskias edes joutua piriformiksen takia kompressioon. Piriformis-syndroomaa ei olla koskaan validoitu ja se on jäänyt elämään muinaisjäänteenä vielä tähänkin päivään saakka. (Campbell & Landau, 2008).

• Ahdas lonkka, eli FAI on itseasiassa hyvin yleistä urheilijoilla – joten onko kyseessä “sairaus” vai “adaptaatio”? Laajan tutkimuksen perusteella, jopa 55% oireettomista urheilijoista ja 23% normaaliväestöstä oli CAM-tyyppinen muutos (Frank ym., 2015). Lisäksi FAI on toisinaan liitetty aikaiseen lonkka-artroosiin – näin ei kuitenkaan ole. Normaaliväestöstä FAI ei liittynyt lonkkakipuun (Nardo ym., 2015) eikä senioriurheilijoillakaan löydetty yhteyttä FAI:n ja nivelrikon esiintyvyyden välillä (Anderson ym., 2016).

• Jännekipujen osalta Meira viittasi paljolti mm. Jill Cookin johtaman ryhmän julkaisuihin, joihin kannustan muidenkin tutustumaan. Jännekipujen teoreettinen malli jakaa jännevamman etenemisen reaktiivisiin ja degeratiivisiin jännekipuihin. Merkittävimpinä eroina näiden välillä voidaan lyhyesti todeta olevan sen, että reaktiiviset ovat usein ne kipeät jänteet, jotka saattaa olla vielä mahdollista palauttaa vanhaan loistoonsa – degeneratiiviset ovat taasen usein jo kivuttomia, palautumattomia ja degeneratiivisesti heikentyneitä. (Cook & Docking, 2015 ja Rudavsky & Cook, 2014).
• VMO:n, eli vastus medialiksen, harjoittelu on suosittua jos hoitokohteena on lähes mikä tahansa polvikipu ja usein VMO:n heikkouden ajatellaan liittyvän tähän. Kyse voi olla ennemminkin siitä, että VMO:n aktivoitumishäiriö saattaa liittyä laajemminkin etureiden ongelmaan, eikä olla oma spesifi ongelmansa. Lisäksi harjoittelussa käytetään usein VMO:n “eriytynyttä” harjoittelua, mutta miten mahdollista VMO:ta on eriyttää muusta reisilihaksistosta? Ja yleisenä pointtina, jota Meira painotti oli, että suoran jalan nosto reisitreeninä ei ole kovin hyvää reisitreeniä eikä ainakaan eriytä VMO:ta.

 

Kuntoutuksesta ja ajatuksia harjoitteluun

Meira itse tiivistää kuntoutuksen perusajatuksen “calm them down and build them back up” -ohjeeseen. Hänen mielestään tärkeää on aluksi rauhoittaa tilanne vamman ympärillä ja hoitaa kipua kaikin tarvittavin keinoin, minkä jälkeen aloitetaan asteittainen kuormittaminen uudestaan. Tavoitteena on hiljalleen kehittää kudoksen kuormituksen sietokykyä takaisin sille tasolle, mitä siltä vaaditaan ja lopulta myös sen yli, jotta saavutetaan reserviä sietää myös lyhytaikaista ylikuormitusta. Kuormittaminen, jonka tavoitteena on kudosmuutokset sekä muutokset kuormituksen sietokyvyssä on olennaista ja on siis sanomattakin selvää, että Meiran näkemyksen mukaan harjoittelulla on todella suuri jalansija fysioterapiassa. Yhtenä esimerkkinä tästä Meiran blogiteksti, joka on kerännyt paljon suosiota ympäri maailmaa: http://thesciencept.com/just-load-it/

Kuntoutuksessa nykyään kiinnitetään paljon huomiota liikemalleihin, mutta kuten edellä jo mainittiin, pienet variaatiot eivät olekaan ole niin pahasta, mutta suurempiin virheisiin kannattaa puuttua. Olennaista on Meiran mukaan keskittyä voiman ja lihastoiminnan kehittämiseen ja riittävään kuormitukseen, joka on myös biomekaniikan ja niveleen kohdistuvat ulkoiset voimat huomioivaa. Esimerkkinä tästä polven kuntoutus ja miten toiminnallisuus sekä ulkoiset kuormitusmomentit liittyvät harjoitteluun joskus jopa niin, että ajoittain täysin “epätoiminnallisena” pidetty harjoitus voikin parhaiten simuloida polveen liikkuessa kohdistuvia voimia (lisää aiheesta voi lukea Meiran omasta blogista: http://thesciencept.com/the-false-dichotomy-of-open-vs-closed-kinetic-chain/). Etenkin ACL-vammojen kuntoutuksessa etureiden lihasvoima on näytön mukaan hyvinkin olennaisessa asemassa, eikä sitä sovi unohtaa. Niin kutsuttu Quad index, joka mittaa etureiden voimantuottoa suhteessa terveeseen olisi tutkimusten mukaan hyvä saada mahdollisimman lähelle 100%, mielellään yli 90%:n.

 

Yhteenvetoa koulutuksesta

Kun fysioterapiasta pidetään vahvasti näyttöön perustuva koulutus, voi joku pettyä kurssin antiin, koska saattaa kokea sen liian kevyeksi tai perusasioita käsitteleväksi. Toisaalta, tästä ei voi kuin syyttää omaa ammattikuntaa, jos emme ole keksineet ja löytäneet parempia tapoja hoitaa polvi- ja lonkkaongelmia. Kurssi oli kaikkiaan antoisa ja juuri niin hyvä, kuin mitä tutkimusnäyttöä meillä on polvi- ja lonkkaongelmiin liittyen ja varmasti antaa osallistujille itseluottamusta siitä, että näillä eväillä kuntouttaen toiminta on eettistä ja näyttöön perustuvaa. Kiitokset vielä näin loppuun koulutuksen järjestäneelle United MSK Professionals -järjestölle, jonka järjestämiä koulutuksia kannattaa pitää silmällä.

 

LÄHTEET:

• Anderson, L. A., Anderson, M. B., Kapron, A., Aoki, S. K., Erickson, J. A., Chrastil, J., … & Peters, C. (2016). The 2015 Frank Stinchfield Award: Radiographic abnormalities common in senior athletes with well-functioning hips but not associated with osteoarthritis. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 474(2), 342-352.
• Campbell, W. W., & Landau, M. E. (2008). Controversial entrapment neuropathies. Neurosurgery Clinics of North America, 19(4), 597-608.
• Cook, J. L., & Docking, S. I. (2015). “Rehabilitation will increase the ‘capacity’of your… insert musculoskeletal tissue here….” Defining ‘tissue capacity’: a core concept for clinicians.
• Frank, J. M., Harris, J. D., Erickson, B. J., Slikker, W., Bush-Joseph, C. A., Salata, M. J., & Nho, S. J. (2015). Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 31(6), 1199-1204.
• Hewett, T. E., Ford, K. R., & Myer, G. D. (2006). Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. The American journal of sports medicine, 34(3), 490-498.
• Lauersen, J. B., Bertelsen, D. M., & Andersen, L. B. (2014). The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med, 48(11), 871-877.
• Nardo, L., Parimi, N., Liu, F., Lee, S., Jungmann, P. M., Nevitt, M. C., … & Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group. (2015). Femoroacetabular impingement: prevalent and often asymptomatic in older men: the osteoporotic fractures in men study. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 473(8), 2578-2586.
• Padua, D. A., DiStefano, L. J., Beutler, A. I., De La Motte, S. J., DiStefano, M. J., & Marshall, S. W. (2015). The Landing Error Scoring System as a screening tool for an anterior cruciate ligament injury–prevention program in elite-youth soccer athletes. Journal of athletic training, 50(6), 589-595.
• Rudavsky, A., & Cook, J. (2014). Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper’s knee). Journal of physiotherapy, 60(3), 122-129.