Viimeinenkin syksyn merkki saapui kun SOMTYn ja SMLYn yhteiset Syysopintopäivät järjestettiin jälleen 18.-19.11.2016 Tampereella Tampere-talolla. Tällä kertaa aiheena oli nivelkipu ja kaksipäiväisen seminaarin/kongressin luennot myötäilivät enemmän tai vähemmän tätä aihetta. Tänä vuonna kipu ja kipuun liittyvä neurofysiologia sekä mm. kuvantamisten heikohko korrelaatio kipuun ja toimintakykyyn tuli esiin useammassakin esitelmässä ja kahden päivän aikana taidettiin pohjimmiltaan puhua enemmän kivusta kuin nivelistä. Olemme keränneet tähän lyhyeen katsaukseen muutamat Syysopintopäivien pääpointit ja ne viestit mitkä mielestämme toistuivat eniten taikka muuten kolahtivat kovimmin.
Nivelrikko ja nivelkipu
Niveliin liittyvistä kivuista puhuttiin siis jo teemankin vuoksi paljon ja tähän aiheeseen oltiinkin saatu laaja kavalkaadi puhujia kun aihetta käsittelivät ansiokkaasti mm. fysitoerapeutit, ortopedit ja fysiatrit muiden muassa. Nivelkipu käsittää monta erilaista kiputilaa nivelrikosta reumaan ja vähän kaikkea sille välillekin. Luennot koskivat niin tekonivelkirurgiaa, fysioterapiaa kuin lääkehoitoakin. Osaksi Tampereella päästiin tarkastelemaan aihetta myös altistavien tekijöiden suunnalta kun ortopedi Esko Kaartinen pääsi puhumaan “mieli sairaudestaan” femoroacetabulaarisesta impingementistä (FAI, ahdas lonkka).
FAI on sairautena vielä varsin tuore tapaus ja sen hoidosta ei vielä tiedetä kovin paljoa, mutta tämän esityksen jälkeen monet kuulijat varmasti saivat selkoa CAM ja Pincer -tyyppien eroista sekä oppivat, että yksi merkittävä tekijä on labrumiin ja lonkkanivelen rustoihin kohdistuva ärsytys. Kaartisen mukaan hoitoon yleensä hakeudutaan myöhässä ja tämän johdosta FAI-potilailla on suurempi riski kehittää lonkan ennenaikainen osteoartroosi.
Ft-OMT Mika Ulaska puolestaan puhui polven ja lonkan nivelrikon fysioterapiasta ja yleisistä hoitolinjoista fysioterapeutin näkökulmasta. Ulaska toi myös esiin tuoreet löydökset joiden mukaan nivelrikkopotilaista jopa kolmanneksella on sentraaliseen sensitisaatioon liittyviä löydöksiä ja tämä on hyvä osata huomioida hoidossa ja mm. kirurgiaakin ajatellen. Lisäksi tuoreissa tutkimuksissa ollaan havaittu, että myös nivelrikkopotilaat hyötyvät progressiivisesta harjoittelusta ja hyppelyitä sisältävät harjoitusohjelmat ovat tehokkaita eikä hallittuja hyppyjä tule välttää. Fysiatri Jari Arokoski kiteytti yhden kuntoutuksen ja ohjauksen kulmakiven ytimekkäästi toteamalla ettei nykytiedon valossa voida sanoa nivelrikon kuluvan käyttämällä nopeammin.
Jännekipu, olkapääkipu ja kuntoutus
Jännekipu ja uuteen Käypä hoito -suositukseen
Olkapääkivun ohella myös akilleen kantapää, tai tarkemmin akillesjänteen kipu ja kuntotuus saivat osansa seminaarissa. (Kuva: ketrin1407 [CC BY 2.0])
Rautiainen ja Halén puhuivat molemmat jännevaivojen kroonistumiseen liittyen kolmivaiheisesta prosessista jossa reaktiivista (akuuttia) tendinopatiaa seuraa paranemisen häiriö esimerkiksi liiallisen kuormituksen toimesta ja tätä seuraa degeneratiivinen tendinopatia, joka ei Halénin mukaan enää palaudu. Tästä syystä kuntoutus on poikkeuksellisen tärkeää saada onnistumaan mieluiten heti ensimmäisellä kerralla. Molemmat herrat puhuivat progressiivisen ja riittävän kuormittavaan harjoitteluun tähtäävän fiksusti rytmitetyn kuntoutuksen puolesta – voimaakin on treenattava unohtamatta kaikkia lihassäietyyppejä! Terapeuttinen harjoittelu jaettiin molempien toimesta neljään osaan, joiden toteuttaminen tapahtuisi oireenmukaisesti siten, että kipua saa tuntua jonkin verran, muttei yli VAS 5/10 kipua tai arkuutta enää seuraavana päivänä/aamuna.
Jännekuntoutuksen progressiot pääpiirteissään:
- 0-4 viikkoa: Kivunhoidot ja isometrinen harjoittelu 30-75% maksimista 2min palautuksilla
- 4-8 viikkoa: isotoninen/dynaaminen harjoittelu korkeammalla kuormalla rauhallisesti esim. 3 sek konsentrinen – 3 sek eksentrinen vaihe
- 8-12 viikkoa: voimien hallinnan harjoittelu ja mm. eksentrinen harjoittelu korkeammilla kuormilla
- 12-16 viikkoa: korkean kuorman harjoitteet ja plyometriset harjoitukset, kineettisen ketjun harjoitukset sekä lajinomainen harjoittelu
Yliliikkuvuus, kipu ja Ehlers-Danlos -syndrooma
Kolmas selvä “pääaihe” oli enemmän biopsykososiaalisesta viitekehyksestä ihminen kokonaisuutena kohtaava aihepiiri, jossa kivun neurofysiologia ja mm. potilaan kuunteleminen nostettiin jalustalle.
Yliliikkuvuuden osalta fysiatri Liisamari Krügerin luento painottui enemmän hypermobiliteettisyndrooman ja Ehlers-Danlosin oireyhtymän välisten erojen ja samankaltaisuuksien pohtimiseen. Näillä potilailla on tyypillisesti paljon kipuja ja yliliikkuvuus on selkeää eikä tässä yhteydessä yliliikkuvuudella tarkoiteta 3mm liikettä notkoselässä vaan selvää usein kautta kehon havaittavaa laxiteettia. Tästä aiheesta puolestaan fysioterapeutti Hanna Markkula pääsi jatkamaan näppärästi siitä, mitä näiden potilaiden kanssa sitten oikein tulee tehdä. Päällimäinen viesti oli, että ensiksi pitää kuunnella, havainnoida ja vasta tarvittaessa ja silloinkin mahdollisimman vähän väännellä potilaita. Fysioterapia tulee kohdentaa potilasta kuunnellen pitkäjänteisesti sekä säännöllisesti erilaisia apuvälineitä hyödyntäen. Fysioterapian sisällöistä tulee huomioida kivunhoidon lisäksi mm. proprioseptiikka ja tasapaino, lihasharjoitukset soveltuvilta osin (mm. liikekontrolli ja stabiliteetti) sekä arkitoimissa pärjäämisen tukeminen, mihin harjoituksia voi olla hyvä sitoa. Kaikilla harjoittelu ei onnistu lainkaan arjen rasittavuuden vuoksi.
Muut kipuaiheet jotka tässä nostamme esiin olivat opintopäivät aloittanut fysiatri Jukka-Pekka Kourin esitys fibromyalgiasta sekä Ota kipu haltuun -kirjan kirjoittaneen dosentti Helena Mirandan luento kipupotilaan kohtaamisesta. Kouri puhui fibromyalgian uusista ajatuksista viitaten etenkin ohutsäieneruopatiaan sekä sentraaliseen sensitisaatioon tärkeänä osana fibromyalgian nykyelämää. Sairautena fibromyalgia onkin varsin monimutkainen sairaus johon liittyy kivunsäätelyjärjestelmän häiriöitä, joiden huomiointiin harjoittelussa Petteri Kohon luento antoi vinkkejä. Helena Miranda puolestaan toi esiin sentraalisen sensitisaation käytännön merkitystä ja ilmenemismuotoja sekä painotti kipupotilaiden kohdalla unenlaadun, stressin ja masentuneisuuden erittäin tärkeää huomiointia olennaisena palasena kokonaisuutta. Suomessa kirjoitetaan ylivoimaisesti eniten sairaslomapäiviä koko Euroopassa kipuoireiden takia ja tutkimukset osoittavat ettei varsinkaan pitkästä sairaslomasta ole apua – pikemminkin päinvastoin ja mitä pitempään sairasloma kestää sitä epätodennäköisemmin potilas enää palaa omaan työhönsä. Oheisessa kuvassa laskeva liukumäki, jota Miranda itse kutsui liiaksi pitkittyneen sairasloman aiheuttamaksi ”liukumäeksi ulos suomalaisesta työelämästä”. Kohtaamalla potilas ymmärtäväisesti ja selittämällä kivun luonnetta, sen mekanismeja voidaan tarjota potilaalle paljon apua. Miranda painotti potilaalle asioiden selittämistä (patient education) kipuun liittyvän katastrofoinnin, pelon ja negatiivisten uskomusten purkamiseksi ja tätä kautta pystyvyydentunteen vahvistamiseksi. Mirandan Ota kipu haltuun -kirjasta on muuten blogissamme kirjoitettu vajaa vuosi takaperin.
Helena Miranda ja ”liukumäki ulos työelämästä”. Sairausloman pitkittyessä todennäköisyys palata omaan työhön pienenee uhkaavasti. Kuvan copyright: Jouni Peltola.
Yhteenvetoa
Oli miellyttävää nähdä kuinka monipuolisia luentoaiheita ja esityksiä nivelkipu tuotti ja kuinka moderni kivuntutkimus on raivannut tiensä myös hieman perinteisimmille nosiseptiiviseksi ajatelluille työmaille. Tämä kehitys tukee edelleen käsitystä ihmisestä kokonaisuutena ja unohtamatta kuitenkaan sitä että meillä jokaisella on oma erikoisosaamisemme, jonka perusteella meidän pitäisi terveydenhuollon ammattilaisina pystyä potilaitamme auttamaan monipuolisesti ja näyttöön perustuen. Tähän saatiin paljon hyviä ajatuksia ja työkaluja näiden kahden päivän aikana ja mielestäni tämän vuoden Syysopintopäivät olivat kokonaisuutena parhaat useaan vuoteen.