Kuka pelkää liikkumista? Haastattelussa Petteri Koho

Pelon ja kivun voi monesti havaita ihmisestä, vaikkei hän sitä ääneen kertoisikaan. Nämä kaksi omaavat muutenkin paljon yhteisiä piirteitä, vaikka jokainen tunnistaa niiden eron omakohtaisen kokemuksen kautta. Molemmista voi kontekstista riippuen olla ihmiselle hyötyä ja haittaa ja molemmille on ominaista tarve suojautua. Miten suojautumisreaktio monessa tapaa sitten ilmenee? Aivan oikein, liikkeenä ja liikkumisena.

Fysioterapeutti Petteri Koho väitteli viime joulukuussa terveystieteiden tohtoriksi aiheesta ”Fear of movement” (tässä linkki väitöskirjaan). Mind the Movement sai kunnian onnitella ja haastatella tuoretta tohtoria väitöskirjastaan ja liikkumisen pelon ilmiöstä sähköpostitse. Petteri Koho on tehnyt perusteellista työtä fysioterapian ja sen koulutuksen parissa työskennellen tällä hetkellä Invalidisäätiö Ortonilla ja ollen urallaan mm. mukana OMT-koulutuksessa opettajana sekä luennoitsijana useissa seminaareissa.

Väitöskirjasi käsittelee liikkumisen pelkoa ja sen yhteyksiä krooniseen kipuun. Mitä tarkoittaa liikkumisen pelko ja millainen suhde sillä on krooniseen kipuun?

”Liikkumisen pelko on osa pelko-välttämismallia, jossa liikkumisen pelko on yksi tekijä kivun kroonistumisprosessissa. Liikkumisen pelko voi liittyä yksittäiseen suoritukseen kuten eteentaivutukseen tai nostamiseen, portaita alas kävelemiseen tai ylipäätään fyysiseen aktiivisuuteen, jolloin vältellään lähes kaikkea fyysistä tekemistä.

Liikkumisen pelko ei ole suorassa suhteessa kivun voimakkuuteen, mutta kylläkin kivun aiheuttamaan toimintakyvyn haittaan ja masennusoireisiin. Joissain tutkimuksissa liikkumisen pelon yhteys toimintakyvyn haittaan on suurempi kuin kivun yhteys toimintakyvyn haittaan. Alkujaan liikkumisen pelkoa havaittiin ja tutkittiin alaselkäpotilailla, mutta sittemmin on huomattu ilmiön liittyvän lähes kaikkiin TULE- vaivoihin, tuki- ja liikuntaelimistöön kohdistuviin operaatioihin, Parkinsonin tautiin, sydänvaivoihin. Sitä esiintyy normaaliväestössä sekä terveydenhuollon ammattilaisilla, myös fysioterapeuteilla.”

 

Mitkä tekijät altistavat liikkumisen pelolle ja voivatko esimerkiksi muut fobiat vaikuttaa tähän?

”Pelko on emotionaalinen reaktio tiettyyn tunnistettavaan ja välittömään uhkaan. Se voi suojella ja siihen reagoidaan puolustautumalla ”taistele tai pakene”-reaktiolla. Pelkoon voi liittyä jännityksen, kauhun tai paniikin tunteita. Fobia on usein intensiivinen ja irrationaalinen pelko, joka ei liity selkeään tunnistettavaan uhkaan. Pelkoon tai fobiaan ei tarvita aikaisempaa omaa kokemusta, pelkoa voidaan siis oppia. Pelkojen kehittymisessä voi olla kyse myös geneettisestä periytymisestä. Pelosta voidaan oppia pois asteittaisella altistamisella, fobiaa ei välttämättä opita pois, mutta tilalle voidaan oppia uusia toimintamalleja. Paniikinomaisessa pelossa voidaan käyttää myös lääkehoitoja ja psykoterapiaa. Paniikinomainen liikkumisen pelko on kuitenkin harvinaista.

Liikkumisen pelon taustalla on usein epätietoisuutta, väärinkäsityksiä tai harhaluuloja kivun aiheuttajasta, jolloin potilas tulkitsee kivun aina tarkoittavan vaaraa ja uhkaavan fyysistä terveyttä tai kehon rakenteiden eheyttä eli aiheuttavan peruuttamattomia kudosvaurioita. Pelko-välttämismalliin liittyvä katastrofointi kuvaa potilaiden avuttomuutta ja keinottomuutta kipuun nähden. Katastrofointiin taipuvaiset potilaat turvautuvat usein passiivisiin selviytymiskeinoihin. Usein ilmenee myös korostunutta itsensä tarkkailua, jolloin kehosta tulevien sinänsä kivuttomien ja kovin tavallisten tuntemusten ja äänien tulkitaan tarkoittavan aina jotain harmia tai pahaa. Omaa kehoa skannataan herkeämättä ja etsitään erilaisia syitä näille tuntemuksille.

Yleisesti ottaen ahdistusoireet liittyvät pelkoihin. Tutkimuksissa ahdistuneisuuden on todettu olevan yhteydessä liikkumisen pelkoon. Persoonallisuuden piirteet; pyrkimys täydellisyyteen, korostunut hyväksytyksi tulemisen tarve, alttius olla huomaamatta stressin oireita ja korostunut kontrolloimisen tarve ovat yhteydessä ahdistusoireisiin. Näiden piirteiden yhteydestä liikkumisen pelkoon ei ole tarkkaa tietoa.”

 

Pelko voi olla joskus myös hyödyllistä ihmiselle tai täysin normaali reaktio. Miten pystytään tunnistamaan krooniselle kivulle haitallinen liikkumisen pelko? Entä milloin pelko muuttuu hyödyllisestä haitalliseksi ja onko kivun laadulla tai kestolla (akuutti-subakuutti-krooninen) merkitystä tähän?

”Pelko ja myös kipu ovat ihmisille tärkeitä ja hyödyllisiä, ne suojelevat meitä ulkoisilta vaaroilta ja uhilta. Akuutissa kivussa, kivun tunne saa meidän toimimaan niin, että kudosvauriot pyritään minimoimaan tai jopa välttämään kokonaan. Kipu siis johtaa väistöreaktioihin ja muihin toimenpiteisiin, jonka tarkoituksena on suojella elimistöä. Toisaalta vamman/tapaturman jälkeen kipu on tehokas immobilisaattori, joka mahdollistaa kudosvaurioiden paranemisen.

Myös pelkääminen on hyödyllistä, se saa meidät harkitsemaan erilaisiin tapahtumiin liittyviä riskejä. Ammoisina aikoina villipetojen tai tuntemattomien eläinten pelkääminen oli hyödyllistä. Niille, jotka eivät pelänneet, kävi helpommin huonosti. Akuutissa kivussa liikkumiseen liittyvä pelko ei ole yleensä haitallista, sen avulla turvataan mahdollisten kudosvaurioiden paraneminen. Liikkumisen pelko muuttuu haitalliseksi silloin kun kudosvaurioiden parannuttua aletaan varmuuden vuoksi varoa joko yleistä fyysistä aktiivisuutta tai jotain tiettyä liikettä. Tällöin varomisesta ei ole elimistölle tai kudoksille hyötyä paranemisen kannalta. Päinvastoin, varominen lisää lihassuojaa ja -jännitystä, joka muuttaa elimistön normaaleja liikeketjuja epätarkoituksenmukaisiksi. Esimerkiksi eteentaivutukseen liittyvä pelkääminen lisää vartalon lihasaktiivisuutta, niin että selkä ei pääse normaalisti taipumaan, joka olisi liikkeen sujuvuuden ja biomekaniikan kannalta toivottavaa.

Haitallisen pelon syntymiseen liittyy usein oppimis- tai ehdollistumisketju. Liikkeiden tai liikkumisen välttely on keino välttää kipua, joka palkitsee lyhyellä aikajänteellä. Mitä enemmän vältellään, sitä vähemmän elimistöä käytetään ja sitä herkemmin se reagoi kivulla käyttämiseen. Joudutaan siis negatiiviseen noidankehään, josta ei pääse ulos kipua välttelemällä.

Haitallisen liikkumisen pelon tunnistaminen onnistuu melko hyvin havainnoimalla potilasta kliinisen tutkimisen aikana. Miten potilas taivuttaa vartaloaan tai reagoi ja ilmaisee liikkeisiin liittyvää kipua. Potilaalta kannattaa kysyä ”kuinka turvalliseksi tai haitalliseksi koet taivutuksen/kyykistymisen/nostamisen jne.” Suurin osa potilaista tunnistaa itse pelon tai haitallisuuden tunteen. Osa taas ei itse tunnista liikkumisen pelkoa, silloin lomakemittareiden käyttö on hyvä apuväline. Ja vaikka potilas tunnistaisi oman pelkonsa, lomakemittareiden käyttö mahdollistaa muutosten tarkemman havainnoinnin.”

 

Liikkumisen pelkoa arvioidaan mm. kyselykaavakkeilla, joissa potilaiden saama pisteytys voi muuttua kivun lievittymisen tai voimistumisen myötä – muuttuuko hoitointervention sisältö samalla? Hoidetaanko fysioterapiassa liikkumisen pelkoa vai kipua?

”Liikkumisen pelkoa arvioidaan Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) lomakkeella, jonka suomenkielinen versio on validoitu ja mittausominaisuudet on todettu kelvollisiksi kliiniseen ja tutkimuskäyttöön. Pelko-välttämisuskomuksia arvioiva Fear avoidance beliefs questionnaire (FABQ) on myös käännetty suomeksi, mutta toistaiseksi sitä ei ole validoitu. Omassa tutkimuksessa kivun voimakkuus ja liikkumisen pelon määrä eivät olleet yhteydessä toisiinsa ts. liikkumisen pelon määrä ei selity kivun voimakkuudella. Fysioterapiassa on tärkeämpää hoitaa pelkoa kuin kipua.

Pelon tunnistaminen on ensiaskel, ilman sitä ei asiassa päästä edes liikkeelle. Pelottaviksi koettujen toimintojen hahmottamisessa voi olla avuksi Hollannissa kehitetty Phoda-sev -kysely, jossa potilas sijoittaa 40 erilaista arkielämään liittyvää tehtävää 0-100 asteikolle. Asteikko mittaa tässä yhteydessä koettua haitallisuutta – ei kipua. Kun pelkoa aiheuttavat tehtävät on tunnistettu, ne pyritään pilkkomaan pienempiin, helpommin käsiteltäviin osiin. Pilkottuja osia voidaan käsitellä asteittaisen altistuksen ”siedättämisen” avulla. Terapeutin tehtävä on johdatella potilasta käsittelemään pelkoon liittyviä ajatuksia; ”osaatko sanoa, miksi tämä liike tai mikä tässä liikkeessä pelottaa sinua?” ”mitä ajattelet elimistössä/selässä tapahtuvan liikkeen aikana tai kun tunnet kipua?”. Altistus aloitetaan helpoiksi/turvallisiksi koetuista osista ja edetään asteittain seuraaviin, haastavampiin vaiheisiin.

Hoitointervention sisältö siis muuttuu terapian edetessä. Pelon tunnistamisen ja altistamisen ohella korjataan tarvittaessa toimintahäiriötä ja palautetaan elimistön normaalia toimintaa, hallintaa, elastisuutta jne. Pelon vähentyessä siirrytään haastavampiin asentoihin ja tehtäviin. Pelkojen hoitamisessa pitää huomioida uusiutumistaipumus. ”Repsahtamisvaiheita” varten on syytä kehittää yhteistyössä potilaan kanssa toimintasuunnitelma tällaisen tilanteen varalle.”

 

Mikä oli mielestäsi väitöstyösi merkittävin löydös ja miten sitä voidaan hyödyntää kliinisessä työssä?

”Kliinisen työn kannalta merkittävin havainto oli se että moniammatillisella kuntoutuksella voitiin vaikuttaa liikkumisen pelkoon pelkäävimmällä kolmanneksella ja liikkumisen pelon väheneminen näkyi vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuden lisääntymisenä. Toinen merkittävä havainto oli liikkumisen pelon yleisyys normaaliväestössä. Joka kuudes eli 16% vastaajista sai TSK kyselyssä pistemäärän 40 tai yli. Vaikka tarkkaa pistearvioita haitallisesta liikkumisen pelosta ei ole, pistemäärää 40 tai yli on käytetty useassa tutkimuksessa. Kolmas havainto oli, että TSK kysely sopii mittausominaisuuksien puolesta kliiniseen ja tutkimuskäyttöön.”

 

Olisiko mielestäsi vielä jokin kysymys, johon mielestäsi olisi tärkeää vastata, muttemme ole sitä osanneet kysyä? Eli jos saisit itse tehdä itsellesi bonus-kysymyksen ja vastata siihen, mikä se olisi?

”Miksi liikkumisen pelon tunnistaminen ja sen huomiointi on tarpeen kliinisessä työssä?

Yhteinen nimittäjä potilaille, joilla on haitallista liikkumisen pelkoa: toimintakyky on huonompi, heillä on enemmän kipua, kuntoutuminen ja toipuminen vaivoista, vammoista ja leikkauksista tapahtuu hitaammin ja tulos on huonompi sekä kroonistumisen riski on suurempi. Terapeuttiseen harjoitteluun ja liikuntaan sitoutuminen on huonompaa ja harjoitusohjelmat jäävät helpommin tekemättä. Vastuu kuntoutumisesta ja sen etenemisestä sysätään ulkopuolisille ja he turvautuvat helposti passiivisiin hoitoihin. Lyhyesti: he kuntoutuvat ja toipuvat huonosti, jos liikkumisen pelkoa ei tunnisteta ja oteta huomioon hoitosuunnitelmassa.”

 

Yhteenvetoa

Väitöskirjan ja haastattelun perusteella liikkumisen pelko vaikuttaa alitunnistetulta ja merkittävältä ongelmalta fyysistä toimintakykyä rajoittavissa kiputiloissa. Liikkuminen mielletään herkästi edelleen pääasiassa fyysiseksi ilmiöksi, mutta väitöskirjassa havaittu liikkumisen pelon ja fyysisen toimintakyvyn yhteys tuovat hyvin esiin, millainen vaikutus kokemuksilla ja käsityksillä on fyysiseen aktiivisuuteen ja liikkumistapaan. Haastattelun perusteella liikuntatottumuksien muuttamisella ja ohjatulla liikeharjoittelulla ei välttämättä päästä tavoitteeseen, mikäli liikkumiseen vaikuttavaa pelkoa ei huomioida. Vaikka pelot ja fobiat ovatkin perinteisesti olleet psykoterapeuttien ja psykiatrian erikoisosaamista, on väitöskirjan perusteella rohkaisevaa nähdä, että fysioterapeutit pystyvät vaikuttamaan niihin silloin, kun ne ovat yhteydessä liikkumiseen ja kipuun.

Milloin liikkumisen pelkoon pitää puuttua ja millä tavoin? Pelkistetysti vastattuna voisi sanoa silloin, kun pelko vaikuttaa kohtuuttoman suurelta ja epäloogiselta suhteessa kipuun ja liikkumiseen. Näin yksinkertaisesti esitettynä vastaukseen sisältyy kuitenkin riski siitä, että asiakas kokee terapeutin vähättelevän hänen ongelmaansa. On siis tärkeää huomioida, miten asiat esitetään asiakkaalle realistisesti ja ymmärrettävästi, josta Mikko kirjoittikin aikaisemmin (linkki). Koho toi haastattelussa esiin asteittaisen altistuksen eräänä keinona päästä pelosta eroon, joskin fobioiden tapauksessa voi olla hyödyllisempää pyrkiä etsimään vaihtoehtoisia toimintamalleja. Tämä kuulostaakin varsin loogiselta tavalta lähestyä ongelmaa silloin, jos liikkumisen pelko on havaittavissa ja aiheesta onkin tehty varsin tuore systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi, joka tukee lievästi asteittaisen altistuksen käyttökelpoisuutta. Tämä herätti myös allekirjoittaneet pohtimaan esimerkiksi liikekontrolliharjoitteiden vaikutusmekanismeja, joissa edetään monesti helpommasta harjoitteesta vaikeampaan ja tavoitteena muuttaa tapaa liikkua. Voisiko liikekontrollin harjoitteiden kipua lieventävä vaikutus perustua myös osittain pelko-välttämiskäyttäytymisen vähenemiseen asiakkaan kokiessa aikaisemmin kivuliaan liikkeen vähemmän uhkaavaksi?