Manipulaatiohoidot ovat osa manuaalista terapiaa, ja monet terapeutit kokevat sen tehokkaana työkaluna. Useat asiakkaat ovatkin saaneet manipulaatiosta helpotuksen erilaisiin oireisiinsa kuten kipuihin ja liikerajoituksiin. Manipulaatiohoidon kohdentamisen merkitys, silloin kun manipulaatiolla tavoitellaan kivun lievittymistä, on yksi manuaaliseen terapiaan liittyvä puheenaihe. Miten suuri merkitys toivotun vasteen (kivun lievittymisen) aikaansaamisen kannalta on siis sillä, toteutetaanko manipulaatio spesifisti selkärangan tiettyyn segmenttiin oirealueella vai saadaanko yhtä lailla myönteisiä vaikutuksia myös siten, että manipulaatio kohdennetaankin oirealueesta selvästi etäämmälle muualle selkärankaan?
Tätä asiaa selvitti De Olivieran ja kumppaneiden (2013) tutkimus, jossa tutkittiin onko yksittäisen manipulaation vaikutuksessa kivun voimakkuuteen ja painekipukynnykseen kroonisesta epäspesifistä alaselkäkivusta kärsivillä potilailla eroa riippuen siitä, toteutetaanko manipulaatio spesifisti terapeutin kliinisessä tutkimuksessa havaitsemalle ongelmatasolle alaselässä vai manipuloidaanko selkärankaa oirealueelta etäämmältä (rintarangan yläosat). Primäärinä tulosmittarina oli kivun voimakkuus (NRS, numeerinen arviointi 0-10 asteikolla) sekä sekundaarisena tulosmittarina painekipukynnys (PPT) molemmin puolin selkärankaa lanneselässä ja Tibialis anterior- lihaksessa (TA) välittömästi manipulaation jälkeen. Manipuloitavista selkärangan alueista kaukana, sääressä sijaitsevan Tibialis anterior- lihaksen painekipukynnyksen arviointi oli yhtenä osana selvitettäessä mahdollisia muutoksia keskushermoston kivun säätelymekanismeissa.
Tutkimuksessa oli 148 kroonisesta (kestoltaan yli 3kk) epäspesifistä alaselkäkivusta kärsivää tutkittavaa, jotka satunnaistettiin kahteen eri ryhmään (74 hlöä/ryhmä). Tutkittavien manipulaatiota edeltävästi mitattu kivun voimakkuus (NRS) oli kohtalaista, ryhmässä 1: 6.07/10 ja ryhmässä 2: 5.95/10. Kipupaineherkkyys (PPT) oli ryhmässä 1: alaselkä 49.63 N, TA (m. Tibialis anterior) 61.11 N ja ryhmässä 2: alaselkä 48.9 N, TA 60.21 N. Aluksi sokkoutettu mittaaja teki alkumittaukset (kivun voimakkuus ja painekipukynnys) molemmille ryhmille, jonka jälkeen fysioterapeutti toteutti kliinisen tutkimuksen. Kliinisen tutkimuksen tehnyt fysioterapeutti toteutti myös manipulaatiohoidon. Välittömästi kliinisen tutkimuksen jälkeen ryhmän 1 koehenkilöille kohdennettiin manipulaatiohoito spesifisti lannerankaan edeltäneessä tutkimuksessa todettuun palpaatioarkaan ja liikerajoittuneeseen segmenttiin. Ryhmän 2 henkilöille manipulaatio kohdennettiin epäspesifisti rintarangan yläosaan. Manipulaation jälkeen sokkoutettu mittaaja teki seurantamittaukset, johon aiemmin mainittujen tulosmittareiden (kipu ja painekipukynnys) ohella sisältyi myös kysely toimenpiteen haittavaikutuksista.
Millaisia tuloksia saatiin?
Tutkimuksen tuloksina oli, että kivun voimakkuus aleni spesifisti ongelmatasolta manipuloitujen ryhmässä NRS-lukemaan 4.16/10 (muutos -1.91) ja epäspesifisti th-rangan yläosiin manipuloitujen ryhmässä lukemaan 4.54/10 (muutos -1.41). Spesifisti manipuloitujen ryhmässä myönteinen muutos kivun voimakkuudessa oli hieman suurempi, mutta 0.5 yksikön (95% CI -0.10 – 1.10) ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Painekipukynnyksessä ei tapahtunut selkeää muutosta. Se parani (48,9N → 52,55N) hieman vain epäspesifin manipulaation ryhmässä alaselässä, mutta ryhmien välillä ei tuloksissa ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Manipulaation jälkeisiä haittavaikutuksia ei havaittu kenelläkään tutkittavalla.
Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että kertaluonteisen manipulaation välitön vaikutus kroonisesta epäspesifistä alaselkäkivusta kärsivien potilaiden kipuun ja painekipukynnykseen on melko samanlainen riippumatta siitä tehdäänkö manipulaatio spesifisti todetulle ongelmatasolle alaselkään tai etäämmälle oirealueesta rintarangan alueelle. Kummallakin saatiin aikaan n. 25-30% kivun lievittyminen. Tutkijat toteavat vaikutusmekanismien perustuvan muihin kuin paikallisiin biomekaanisiin tekijöihin eli lähinnä neurofysiologisiin mekanismeihin. Tätä tukee aiempikin manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen vaikutuksia kivun hoitona käsittelevä tutkimusnäyttö (mm. Bialosky ym. 2009, Chiradejnant ym. 2003).
Tutkimuksesta heränneitä ajatuksia
Tässä tutkimuksessa selvitettiin vain lyhytaikaisen vasteen eroa ryhmien välillä, joten kivun lievittymisen ja painekipukynnyksen muutoksen pysyvyydestä pidemmässä seurannassa ei saatu tietoa. Epäspesifin kroonisen alaselkäkivun hoidossa manipulaatiolla on osoitettu olevan kipua lievittävä vaikutus, mutta vaikutus on usein lyhytaikainen (Rubinstein ym. 2011).
Tutkimuksessa ei ilmene, erosivatko koehenkilöiden oireprofiilit toisistaan eli tutkittavia ei oltu mitenkään luokiteltu epäspesifin alaselkäkivun alaryhmiin (esim. O`Sullivanin mukaisesti ei-mekaaniseen tai mekaaniseen liike- tai liikekontrollinhäiriöön). Jos alaluokittelu olisi tehty, niin eroaisivatko tutkimuksen tulokset eri alaryhmissä? Olisi myös kiinnostavaa tietää, miten manipulaation kohdentamisen spesifisyydellä olisi tutkitussa joukossa merkitystä, jos kivun arviointi kytkettäisiin johonkin toiminnalliseen testiin, esim. kivun ilmeneminen selän eteentaivutuksessa. Jos koehenkilön kipuoire provosoituu eteentaivutuksessa, niin olisiko oireen ilmenemisessä tapahtunut erilainen muutos riippuen siitä manipuloidaanko alaselän alueelta vai rintarangan yläosasta, eli olisiko tuolloin manipulaation kohdentamisella spesifimmin alaselän toimintahäiriöiseen segmenttiin enemmän merkitystä?
De Oliviera ja kumppanit toteavat, että heidän tutkimuksessa olisi voinut olla mukana kontrolliryhmä, jolle olisi tehty sama kliininen tutkimus, mutta he eivät olisi saaneet mitään hoitoa tai lumehoidon. Lisäksi olisi kiinnostavaa tietää, millaisia tuloksia olisi tullut, jos mukana olisi ollut jollain toisella menetelmällä hoidettu kontrolliryhmä, jolloin olisi voitu verrata manipulaation vaikutusta jonkin toisen hoitomenetelmän vaikutuksiin em. tulosmittareissa. Millaisia vaikutuksia olisi saatu, jos kontrolliryhmälle olisi toteutettu esim. lyhytkestoinen pehmytkudoskäsittely tai jos kontrolliryhmä olisi hetken aikaa tehnyt aktiivisia harjoitusliikkeitä ja vaikutuksia olisi verrattu manipulaatio- ryhmien tuloksiin.
Manipulaation haittavaikutusten kysely välittömästi toimenpiteen jälkeen voi antaa hieman vääristyneen kuvan haittavaikutusten olemattomuudesta, sillä mahdolliset erilaisten manuaalisten käsittelyiden (useimmiten lievät ja pian ohimenevät) haittavaikutukset voivat ilmaantua vasta viiveellä esim. useiden tuntien jälkeen. Tällaisissa tutkimuksissa on myös huomioitava, että tutkimuksen tuloksiin saattaa vaikuttaa tutkittavien ja hoitotoimenpiteen toteuttaneen fysioterapeutin asenteet, odotusarvot sekä käsitykset manipulaation vaikutusmekanismeista ja spesifisyyden merkityksestä.
Kaiken kaikkiaan De Olivieran ja kumppanien tutkimus siis vahvisti käsitystä manipulaation neurofysiologisista vaikutusmekanismeista ja toimivuudesta epäspesifistä kroonisesta alaselkäkivusta kärsivien kipua (ainakin lyhytaikaisesti) lievittävänä menetelmänä myös silloin, kun se kohdennetaan rintarankaan.
LÄHTEET
Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, et al. The mechanism of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14:531-538
Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of “therapist-selected” versus “randomly selected” mobilization techniques for the treatment of low back pain: a randomized controlled trial. Aust J Physiother. 2003;49:233-241
De Oliviera RF, Liebeno RF, Costa LCM, Rissato LL. Immediate Effects of Region-Specific and Non-Specific Spinal Manipulative Therapy in Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2013;93:748-756