Paul Hodges, University of Queensland
Yksi fysioterapia-alan arvostettuja tutkijoita, professori Paul Hodges saapui pitkän ajan jälkeen taas Suomeen pitämään seminaaria kun hän puhui 7.6.2016 Helsingissä alaselkäkivun motorisesta kontrollista. Australialainen Queenslandin yliopistolla vaikuttava Hodges on varmasti fysioterapeuteille tuttu nimi ja onhan häntä ajoittain leikkisästi tituleerattu syvien vatsalihasten löytäjäksi tai kuten Julius tässä blogissa aikanaan muotoili “syvien vatsalihasten Kolumbukseksi”, minkä lisäksi motorinen kontrolli on yksi hänen tutkimusten pääaiheista. Näillä linjoilla liikkuen myös seminaari kantoi nimeä “Advanced concepts in lumbopelvic motor control: Integrated approach to clinical assessment & treatment of motor control dysfunction”. Hodges luennoi omista käsityksistään alaselkäkivun kokonaisuudesta peilaten ajatuksia uusimpaan ja välillä vanhempaankin tutkimustietoon melko laajalta kannalta. Kuten seminaarin nimestäkin voidaan päätellä, se selkeästi keskittyi enemmän alaselkäkivun toiminnallisiin ja biomekaanisiin ulottuvuuksiin häiriöiden tutkimiseen ja hoitoon sekä taustoittamaan näitä mm. vertaamalla eroja terveiden ja alaselkäkipuisten välillä.
Potilaan tarpeet huomioiva kokonaisuus
Paul Hodges kävi läpi ryhdin arviointia osana päivän koulutusta.
Seminaaripäivälle Hodges oli asettanut muutaman pääteeman ja sekä pari selvästi rajatumpaa aihe-aluetta. Yksi tärkeimmistä kysymyksistä seminaarin taustalla oli vastata kysymykseen kenelle motorinen kontrolli ja siihen keskittyvät interventiot ovat olennaisia ja kenelle eivät. Kaikkiaan hän koki tärkeänä alaluokittelumallien kehittymisen, jotta jokainen potilas saa hänelle oikeaa hoitoa – oli kyse sitten mistä tahansa fysioterapiasta tai harjoittelumuodosta (sisältäen manuaalista terapiaa, stabiliteetin, liikkuvuuden, motorisen kontrollin tai liikekontrollin harjoittamisesta taikka kognitiivista toiminnallista terapiaa). Mieluummin kuin ajatella yhden luokittelumallin olevan toisia parempi, Hodgesin mielestä kaikilla eri lähestymiskulmilla on oma roolinsa ja potilaspopulaationsa, joten on olennaista huomioida kaikki eri vaihtoehdot ja myös tutkijoiden on hyvä osata tehdä yhteistyötä.
Hodgesin luennosta voidaan nostaa esiin Juhani Tammisen tyyliin muutama olennainen “perusprinsiippi”:
- On tärkeää tiedostaa, että “stabiliteetti”, “hallinta”, “kontrolli” tai “motorinen kontrolli” eivät missään nimessä tarkoita liikkeen pysäyttämistä tai estämistä vaan sen hallintaa ja kykyä liikkua silloin kun liikettä tarvitaan ja tuottaa jäykkyyttä silloin kun taas sille on tarvetta.
- Stabiliteetti on siis tilanne-, aktiviteetti ja kontekstisidonnaista ja tähän voidaan myös liittää O’Sullivanin käsitteet adaptiivisesta tai maladaptiivisesta oirekäyttäytymisestä.
- Terapiassa on tärkeää löytää ne toiminnalliset tekijät, joissa on oireiluun liittyvää häiriötä ja aloittaa niistä, joissa voi olettaa saavansa aikaan suurimman muutoksen tai vaikutuksen.
- Hodgesin mielestä on olemassa hyvää näyttöä siitä, että alaluokittelemalla potilaat oikein, hoito on tehokkaampaa. Hoito pitääkin olla aina yksilöllistä ja suunnitella potilaalle sopivaksi, eli kuten hän itse sanoi: “You have to match the treatment to the patient”.
- Ryhtiä, ihmisen liikkumista ja lihasten toimintaa arvioimalla voidaan saada vinkkejä siitä, mitä alkaa tutkimaan tarkemmin ja mistä terapia voidaan aloittaa. Esimerkiksi sway back -asennossa seisova henkilö käyttää paljon vinoja vatsalihaksiaan ja hyvin vähän selkälihaksiaan ja samalla myös ohjaa alaselkää epäoptimaaliseen asentoon.
Hodgesin ajatuksia kivusta ja kivun eri vaiheista
Hodges toi esiin kivun luokittelun nosiseptiiviseen, sentraaliseen ja neuropaattiseen kipuun ja ajallisen luokittelun osalta seminaarissa käytiin läpi lähinnä akuutin ja kroonisen kivun vaiheita. Olennaisena asiana hän piti Patrick Wallin aikanaan ja monen muun nykyään rummuttamaa mantraa siitä, että nosiseptorit ovat vieläkin väärin ymmärretty ja nimetty usein kipuhermoiksi ja niihin liittyvät spinaaliradat kipuradoiksi. Näin ei kuitenkaan ole eikä kipu koskaan sijaitse jossain kudoksessa ja vain rekisteröidä aivoissa vaan kipu on aina moniulotteisen prosessin lopputuloksena syntynyt output -ilmiö, joka ei ole mitenkään lineaarisesti yhteydessä input -ärsykkeeseen. Esimerkkinä tästä sormen lyöminen vasaralla: Jos lyöt, sattuu – jos katsot sormea ja siitä tulee verta, sattuu lisää ja jos taas verta ei tule sattuu vähemmän. Tässä tilanteessa kudosvaurio pysyy täysin samana, mutta reaktio muuttuu sen mukaan, mitä aivot tulkitsevat tilanteen vakavuudesta.
Akuutissa kivussa Hodgesin mukaan tunnusomaista on mm. kohonnut lihastonus ja stabiliteetti ovat normaaleita keskushermoston koordinoimina suojareaktioina, jotta paraneminen pääsee käyntiin. Jäädessään päälle, nämä suojareaktiot taasen voivat muodostaa ongelmia ja esteen toipumiselle. Kroonisen kivun osalta sen taustalla voi olla sentraalista sensitisoitumista ja yhtenä varteenotettavana teoriana on kivun ehdollistumisteoria, josta on myös tässä blogissa ollut puhetta. Kroonisen kivun yhteydessä on huomattu mm. lihasten surkastumista, niiden aktivoitumisviiveitä ja lisäksi useammassakin eri kiputilassa muutoksia motorisella aivokuorella (esimerkiksi alaselkä ja tenniskyynärpää). Esimerkkinä miten motorinen kontrolli ja motorisen aivokuoren toiminta liittyvät toisiinsa Hodges esitti tutkimustuloksia mm. siitä, miten henkilöillä, jotka pystyvät eriyttämään lantion ja alaselän liikkeen toisistaan voidaan motorisella aivokuorella havaita kaksi erillistä aluetta kun taas heillä, joilla lantio ja alaselkä eivät liiku eriytyneesti nähdään tuon liikkeen aikana ainoastaan yksi aktiivinen aivoalue. Akuutin ja kroonisen kivun väliinputoajana Hodges pitää toistuvaa alaselkäkipua, jossa kipujaksoja seuraa kivuton jakso. Tällöin hänen tulkintansa mukaan kyse on nosiseptiivisesta kivusta, mutta ei akuutista kivusta – taustalla hän uskoo olevan toiminnallisen häiriön, joka ärsyttää nosiseption lähteen ja lopulta aiheuttaa kivun aina uudestaan ja uudestaan.
Alaselkäkivun aiheuttamat muutokset
Ultraääntä voidaan käyttää multifidus ja transversus abdominis -lihasten toiminnan arviointiin kultaisena standardina. Kliinisessä toiminnassa hän pitää palpaatiota riittävänä tapana.
Ehkä hieman yllättäen Hodges toi vieläkin esiin mm. syvän poikittaisen vatsalihaksen ja multifidus-lihasten toiminnassa havaittuja häiriöitä alaselkäkipuisten ja terveiden välillä. Yllättävänä pidin aihetta siksi, että näiden löydösten osalta tutkimusnäyttö on melko kaksijakoista eikä näitä löydöksiä olla systemaattisesti pystytty toistamaan muissa tutkimuksissa. Joka tapauksessa, Hodgesin mukaan siis kroonisilla alaselkäkipupotilailla ollaan havaittu viivettä poikittaisen vatsalihaksen aktivoitumisessa ja sama voidaan uusimpien tutkimusten mukaan havaita myös aivojen motorisella aivokuorella sekä myös lantionpohjan lihaksissa. Hänen suhtautumisensa näihin toiminnanhäiriöihin oli mielestäni avaraa ja Hodges toi esille nimenomaan sen, että aina ongelmat poikittaisen vatsalihaksen tai multifidusten aktivoitumisessa ei liity alaselkäkipuun, mutta näillä on korrelaatio. Samalla tavalla hän muistutti, että vaikka alaselän kuluma- ja degeneraatiomuutokset ovatkin yleisiä ja normaaleita, ovat ne kuitenkin jossain määrin yhteydessä alaselkäkivun mahdollisuuteen, joskaan eivät missään nimessä yhden suhteessa yhteen (odds ratio (OR) 3.3, eli degeneroitunut selkä on 3.3 kertaa todennäköisemmin kipeä). Tähän tilastolliseen pyörittelyyn palaan seuraavassa kirjoituksessani, joka käsittelee rakenteellisia löydöksiä ja niiden yhteyttä kipuun.
Lihasten toiminnallisten muutosten lisäksi niissä voidaan havainnoida myös rakenteellsiia muutoksia jo akuutissa vaiheessa. Tällöin vammautunutta kehonaluetta suojellakseen keskushermosto voi passivoida tiettyjä lihaksia ja esimerkiksi multifidus-lihaksissa voidaan jo kolmessa päivässä havaita rasvoittumista ja surkastumista. Akuutissa vaiheessa muutos on vielä nopeasti käännettävissä normaaliksi ja näin yleensä tapahtuukin. Kivun jatkuessa pitempään on rasvoittumisen osoitettu palaavan lihaksiin ja tällöin kyse voi olla pysyvämmästä tai ainakin pitkäaikaisemmasta prosessista kääntää. Samalla tavoin voidaan havaita lihaksissa nopeiden ja hitaiden lihassäikeiden välisen suhteen muutos siten, että hitaita, asentoa ylläpitäviä lihassoluja korvaantuu nopeilla, liikettä tuottavilla lihassoluilla tai sidekudoksella.
Motorinen kontrolli fysioterapian kohteena
Alaselkäkipu muodostaa suuren haasteen yhteiskunnalle ja terveydenhuollolle ja nykyään on olemassa monta hyvää tapaa hoitaa alaselkäkipua, mutta miten näistä voidaan löytää se paras?
Hodgesin tutkimusten ja tulkinnan mukaan motorinen kontrolli ja sen harjoittelu kannattaa ottaa fysioterapian pääosaan heillä, joilla 1) syvän vatsalihaksen aktivaatio on rajoittunutta tai epäsymmetristä ja/tai 2) LSI-kyselyn (lumbar spine instability, Cook ym., julkaistu Manual Therapy 2006;11(1):11-21) pistemäärä on korkea pistemäärän. Taasen ne potilaat, joilla pistemäärä tuosta kyselystä jää alhaiseksi hyötyvät selvästi enemmän kognitiivisesta toiminnallisesta terapiasta. Mielenkiintoista sinällään, että vaikka motorinen kontrolli ja sen rooli fysioterapiassa oli koulutuksen keskiössä, ei sen harjoittamista käyty koulutuksessa läpi juurikaan.
Hodgesin mukaan LSI-kysely tulkitsee mieluummin sitä, onko potilaan kipu nosiseptiivista vai ei kuin sitä, onko sen syy instabiliteetti. Tällä hetkellä heillä on meneillään tutkimus siitä, mitä tuo LSI-testi itseasiassa testaa. Kysyttäessä Hodgesin mielipidettä LSI-kyselyn suhteesta esim. STarT-selkäkipukyselyyn, voidaan hänen mielestään LSI-kyselyä käyttää STarT-kyselyn kolmiosaisen luokittelun keskimmäisellä ryhmällä, jolloinka se ohjaa terapiaa alaluokittelumallin tapaan. Onnistunutta alaluokittelua Hodges pitää tärkeänä fysioterapian tehokkuuden kannalta ja hänen mielestään O’Sullivanin alaluokittelumalli ja Vibe Fersumin vuonna 2013 tehty tutkimus ovat tästä hyviä esimerkkejä. Etenkin kroonisessa alaselkäkivussa onkin olennaista saada potilaiden asenteet ja elämäntavat muuttumaan siten, että harjoittelu ei ole vain harjoitteiden tekemistä, vaan he liikkuvat kokonaisuudessaan enemmän ja paremmin muutenkin.
Ajatuksia koulutuksesta
Hodgesin ajattelutavassa oli huomattavan paljon yhteneväisyyksiä muiden fysioterapian alan raskaansarjalaisten kanssa, joskin hänen lähestymiskulmansa oli esimerkiksi O’Sullivania tai Lorimer Moseleya huomattavasti biomekaanisempi ja motorinen kontrolli oli huomattavasti selkeämmin läsnä koulutuksessa. Tämä johtunee osaltaan seminaarin aiheesta, hänen työhistoriastaan ja siitä, minkälaisiin tutkimuksiin hänen työryhmänsä ovat profiloituneet. Kokonaisuudessaan kyse oli hyvästä back to basics -tyyppisestä koulutuksesta erilaisista toiminnallisista ja anatomisista häiriöistä, joita alaselkäkipuun voi liittyä. Lisäksi hän muistutti hyvin tiettyjen asioiden olemassa olosta ja niiden potentiaalisesta vaikutuksesta kliinisiin ilmiöihin. Näistä ei tosin kaikista puhuttu suoraan, mutta keskusteluissa ja omissa päätelmissä voi helpostikin nähdä yhtymäkohtia esimerkiksi lihasten histologisten muutosten harjoittamisen vaikeuden välillä, johon liittyy myös uusimman tiedon mukaan motorisen aivokuoren muutokset. Tähän peilatessa ei liene vaikeaa ymmärtää, että kroonisesta alaselkäkivusta kärsivät eivät välttämättä pysty tuottamaan samanlaisia koordinoituja liikkeitä kuin täysin terveet.
Mietittävää koulutuspäivä herätti esimerkiksi Hodgesin tavassa tuoda esiin syvien vatsalihasten ja multifiduksen viivettä ja niiden testaamista sekä ryhdin arviointia. Olemme tässäkin blogissa aiemmin keskustelleet syvän vatsalihaksen roolista ja tähän nykyään suhtaudutaan hieman varauksellisemmin kuin kymmenisen vuotta sitten tai kuin nyt Hodgesin luennolla. Varauksellisuus johtunee ristiriitaisesta tutkimusnäytöstä sekä syvän vatsalihaksen toimintahäiriöiden osalta että myöskin palpaatioon liittyvän tutkimisen epäluotettavuudesta? Sama pätee myös ryhdin arviointiin, sillä aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet etteivät kliinikot itseasiassa ole kovinkaan hyviä ryhdin arvioijia (tai ainakaan siitä ei olla usein samaa mieltä) ja lisäksi huonoryhtisyyden ja alaselkäkivun välinen yhteys on vähintäänkin kyseenalainen. Syyt ja spekulaatiot tähän jäävät kuitenkin tällä kertaa tämän blogiartikkelin ulkopuolelle.
Koulutuksen lopuksi Hodges kävi vielä läpi rectus abdominis diastaasia, inkontinenssia ja hengitystä, joiden osuudet jäivät hieman laihemmiksi alaselkäkivun ja motorisen kontrollin ottaessa päälavan.